9. KAPITOLA

Neuvěřitelná účinnost protonové terapie

Nejlepší léčba s nejmenšími vedlejšími účinky.

Je protonová terapie novou „kouzelnou střelou“?

V roce 1940 Edward G. Robinson zazářil v klasickém filmu Kouzelná střela Dr. Ehrlicha, založeném na skutečném příběhu Dr. Paula Ehrli-cha, německého lékaře, kterému se připisuje průkopnické používání barviv a jiných značkovacích činitelů k označování a zabarvování bu-něk a mikroorganismů pro diagnostické účely. Ale Dr. Ehrlich je pro-slulý použitím jistých chemikálií v pilulkách nebo injekcích k léčbě specifických nemocí procesem, kterému říkal „kouzelné střely“. Když Ehrlich hledal chemikálie, které mohou zabít specifické mikroorganis-my zodpovědné za jisté infekční nemoci jako syfilis a tuberkulóza, hledal způsoby, jak to provést, aniž by významně poškodil pacienta. Bylo mnoho chemikálií a látek, které uměly rychle zabít baktérie, ale naneštěstí také zabily pacienta nebo pacientovi způsobily bolestivé ve-dlejší účinky. Ehrlich posléze uspěl, vyvinul jeden z prvních účinných chemoterapeutických činitelů, který nepůsobil pacientovi významnou škodu: pacienta trpícího syfilidou byl schopen vyléčit tak, že mu do krve vpíchnul arsfenamin.
Jako mnoho jiných průkopníků v dějinách lékařství, například Pasteur a Jonas Salk, čelil i Ehrlich ostré kritice. Protonová terapie, jako i řada jiných účinných způsobů léčby v dějinách lékařství, je také nepoctivě kritizována těmi, kdo zpochybňují její účinnost a tvrdí, že její nadměr-ná cena ji činí nepraktickou. Dějiny dokáží, že se mýlili.

Protonová terapie má ve srovnání s jinými druhy léčby méně vedlejších následků

Během občanské války lékaři používali velmi účinnou proceduru předcházení smrti u mužů, kteří byli vážně zraněni na noze nebo ruce prostě tím, že takovou končetinu uřízli. Tento přístup nezabral příliš času a evidentně fungoval, protože zranění muži žili dál. Jediným pro-blémem byla skutečnost, že muži nebyli nadšení, že přišli o končetinu. Dějiny lékařství jsou plné podobných procedur, které při léčbě různých nemocí a zranění fungovaly dobře, ale měly také velmi špatné vedlejší účinky. Při postupném pokroku lékařské vědy lze nyní s použitím no-vých a lepších procedur zachránit i silně poškozenou končetinu. U rakoviny prostaty téměř všichni muži dostávají léčbu, která sice ra-kovinu zvládne, ale u mnohých to je za cenu škodlivých vedlejších účinků. A jako jsou nyní dostupné nové procedury schopné zachránit i těžce poškozené končetiny, je nyní dostupná léčba s výsledky stejně dobrými nebo i lepšími než u ostatních druhů léčby, přičemž tato léčba umožňuje rakovinu prostaty vyléčit BEZ škodlivých vedlejších účinků společných jiným procedurám. Tímto novým druhem léčby je proto-nová terapie.
Všechny důvěryhodné způsoby léčby rakoviny prostaty mají porovna-telné výsledky. Většina mužů s rakovinou prostaty se tedy potřebuje zaměřit na způsob léčby, která způsobuje ty nejmenší vedlejší účinky. V publikova-ném výzkumu jsou jasné důkazy, že protonová terapie má nejnižší riziko vedlejších účinků. Víc než 90% léčby rakoviny pro-staty se dnes provádí buď operativně nebo konvenční fotonovou radio-terpií a méně než jedno procento protonovou terapií. Naše následující pojednání se zaměří na vedlejší účinky těchto tří druhů léčby. Hlavní vedlejší účinky léčby rakoviny prostaty obecně jsou: 1) urinální a rektální inkontinence, 2) erektilní dysfunkce a 3) jiné problémy. O riziku těchto vedlejší účinků budeme pojednávat v souvislosti s operací, konvenční fotonovou radioterpií a protonovou terapií.

Urinální inkontinence

Hlavním problémem na poli léčby rakoviny prostaty je nepřesnost v definování urinální inkontinence. Podle Dr. Alberta Vorstmana někte-ří urologové, kteří léčí rakovinu prostaty operací, mají tendenci použí-vat nepřesné, nevědecké definice jako například, že „inkontinenci lze definovat jako potřebu nosit více než dvě vložky denně, zatímco impo-tence je definována jako neschopnost mít pohlavní styk během dva-nácti měsíců“. Dr. Vorstman dodává, že tyto nepřesné definice mohou mást muže, kteří se snaží porozumět riziku inkontinence spojenému s operací, a také slouží záměru minimalizovat vedlejší účinky operace.
Urinální inkontinence se všeobecně definuje jako nezáměrný únik mo-či v důsledku ztráty volní kontroly nad močovými svěrači, mající za následek nedobrovolný únik moči. Močový měchýř je velký orgán tvaru balónku obklopený svalovou tkání a jeho účelem je zadržovat moč, která se uvolňuje z ledvin. Moč opouští močový měchýř močo-vou trubicí. Jakmile se uvolní svaly podél močové trubice, může moč trubicí procházet.
Jako nejběžnější typ urinální inkontinence po operaci se uvádí takzva-ná stresová či náporová inkontinence. Tato inkontinence je způsobena kýchnutím nebo kašlem, který spouští uvolnění moči. Stává se to u 60% mužů, kteří podstoupí operaci. Jiný druh inkontinence je ne-kontrolovatelný únik. U obou těchto typů inkontinence postižený ob-vykle používá inkontinenční vložky.
Urinální inkontinence je hlavním vedlejším účinkem, který většina mužů zažívá při léčbě s rakovinou prostaty. Přes 50% mužů je směro-váno k operaci, přičemž míra inkontinence mezi těmito muži činí přes 60%. Muži odkazovaní ke konvenční fotonové radioterpii jako brachy-terapie nebo radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT, Intensity Modulated Radiation Therapy) také podstupují vyšší riziko urinální inkontinence než muži léčení protonovou terapií. Inkontinence se ob-vykle projevuje potřebou častého močení spolu s příhodami nadměr-ného úniku moči.
Jak operace, tak konvenční fotonová radioterapie poškodí močový měchýř i močovou trubici a stěžuje schopnost ovládat močení. Kon-venční fotonová radioterpie vystavuje močový měchýř i konečník škodlivější radiaci než protonová terapie. Tato radiace může snížit ve-likost močového měchýře a způsobit spasmy (křeče), které vypuzují moč. Při použití protonové terapie k léčbě rakoviny prostaty je riziko urinální inkontinence minimální. Schopnost přesněji ovládnout a nasměrovat protonový paprsek na nádor a jeho schopnost pak uvol-nit svou radiační energii znamená malé nebo žádné ozáření měchýře a jiné okolní zdravé tkáně. Pokud se urinální inkontinence vyskytne během protonové radioterapie nebo po ní, obecně se přihodí méně než pěti procentům mužů a je obvykle pouze dočasná. Během svých osmi týdnů léčby jsem nepotkal ani jednoho pacienta, který by o tomto pro-blému hovořil.

Fekální inkontinence

S urinální inkontinencí je těžké žít, ale fekální inkontinence je ještě ob-tížnější problém. Je definována jako nedobrovolný únik řídké nebo tuhé stolice a může být pro muže, kteří ji zažívají po léčbě rakoviny prostaty, zničujícím problémem. Tento problém je opět následkem vět-šího množství škodlivé radiace nasměrované na močový měchýř a konečník během konvenční fotonové radioterapie, a dokonce i při použití pokročilých IMRT procedur. I když došlo v dodávání konven-ční fotonové radiace při léčbě rakoviny prostaty za použití IMRT k pokroku, stále je tu problém difusní povahy této radiace a její vý-sledné ozáření zdravé tkáně umístěné blízko prostaty. Pravděpodob-nost fekální inkontinence je úzce vázána na množství škodlivé radiace, která se dostává do konečníku. Byť dostupné informace na internetu jsou docela matoucí, jak různé strany překrucují míru poškození ko-nečníku způsobené konvenční fotonovou radioterpií nebo IMRT, exis-tují neoddiskutovatelné důkazy, že ozáření je významně větší než při protonové terapii. Vyčerpávající zpráva o výskytu fekální inkontinence při tomto druhu radiační léčby rakoviny prostaty publikovaná v roce 2011 ukazuje, že výskyt se může pohybovat od 1% do 58%. V tomto okamžiku si každý muž, který chce předejít fekální inkontinenci, musí uvědomit, že bez ohledu na to, jak je riziko překrucováno, u konvenční fotonové radiace je to mnohem větší problém. Podobné riziko fekální inkontinence se objevilo ve studii, která podává zprávu o výskytu úniku stolice po operaci rakoviny prostaty, která se pohybo-vala od 17% do 32%.
Dobrou zprávou pro muže uvažující o léčbě rakoviny prostaty je, že minimální riziko urinální nebo fekální inkontinence s sebou nese pro-tonová terapie.

Erektilní dysfunkce – impotence

Erektilní dysfunkce – impotence (ED, „mužská impotence“) definova-ná jako sexuální dysfunkce, je charakterizována neschopností mít nebo udržet erekci penisu při sexuálním styku; muži je bezesporu považo-vána za jeden z nejvážnějších vedlejších účinků léčby rakoviny prosta-ty. Toto riziko je obzvlášť vysoké po operaci. Riziko je tak vysoké, že podle Dr. Vorstmana je také tento termín užíván volně některými uro-logy, kteří jdou do extrémů a definují muže jako sexuálně kompetent-ního, jestliže je schopen udržet erekci jednou za šest či dokonce dva-náct měsíců.1 Takové zavádějící a matoucí definice slouží pouze snaze maskovat vysoké riziko tohoto problému, který se projevuje po opera-ci.
Jedna z obtíží při srovnání míry erektilních problémů operace, IMRT a protonové terapie je problém věku. Jak muži stárnou, je tu přirozená tendence ke vzniku erektilních problémů. Jedna studie mužů, kteří ne-byli léčeni s rakovinou prostaty, zjistila, že od věku 40 let má 40% mužů erektilní problémy a že po věku 70 let má tyto problémy 70% mužů.4 Je málo studií o protonové terapii a erektilní dysfunkci, ale do-stupný omezený výzkum je povzbudivý.5,6 Jedna studie mužů, kteří byli léčeni protonovou terapií, zjistila, že muži ve věku do 55 let byli sexuálně kompetentní 18 měsíců po ukončení léčby a měli obecně menší vedlejší účinky.
Podle Boba Marckiniho, který si rakovinu prostaty léčil protonovou terapií, a který vytvořil pro pacienty Bratrstvo balónu, se sexuální pro-blémy mohou objevit u sedmdesáti pěti procent pacientů s rakovinou prostaty, kteří byli operováni.7 Při operaci, během procesu odřezávání prostaty, je velmi těžké nepoškodit nervy spojené se sexuálním potěše-ním.
Velmi zkušení chirurgové používající proceduru, která je považována „šetrnou vůči nervům,“ mohou být schopni zachránit tyto nervy před poškozením, takže pacient pak nemá sexuální problémy. Tato procedu-ra je však choulostivá a nese s sebou pravděpodobnost sexuálních problémů. Pro muže, který si zvolil operaci, je tedy tím nejdůležitějším faktorem zručnost chirurga. Jak bylo poukázáno dříve, ne všichni chi-rurgové jsou natolik zruční, že nervy vztahující se k sexuální funkci nebudou poškozeny. Roli také hraje špatný den dobrého chirurga. Se-čteno, podtrženo, mezi muži, kteří byli operováni, převládá vysoká míra sexuálních problémů.
Erektilní dysfunkce je menším problémem pro muže léčené pokročilou IMRT a protonovou terapií. Nejdůležitějším indikátorem erektilní dys-funkce, která se vyskytuje po léčbě rakoviny prostaty těmito procedu-rami, je skutečnost, zda muž měl nebo neměl dobrou erektilní funkč-nost před léčbou. Muž, který měl dobrou erektilní funkčnost před touto léčbou, ji bude mít s vysokou pravděpodobností i po ní. Na rozdíl od pokročilé IMRT vyvolává konvenční fotonová radiace určité sexuální problémy asi u jedné třetiny pacientů. Příčinou toho je difuzní povaha konvenční fotonové radiace, při které dochází k poškození zdravé tká-ně obsahující nervy vztahující se k sexuálnímu uspokojení. Díky po-krokům v IMRT je nyní minimalizováno riziko erektilních problémů u mužů, kteří si tuto léčbu zvolili.
Určité menší sexuální problémy se mohou vyskytnout u pacientů, kteří dostávali buď pokročilou IMRT nebo protonovou terapii. Dobrá zpráva je, že tyto problémy bývají méně vážné než u pacientů, kteří byli ope-rováni nebo podstoupili konvenční fotonovou radioterpii. Většina těch-to problémů může být přiměřeně léčena léky typu Viagra a Cialis, při-čemž vážné sexuální problémy se vyvinou u méně než pěti procent pacientů. Ale tyto léky s sebou nesou vysoké riziko vážných vedlejších účinků včetně nebezpečí smrti. Jsou způsoby, jak po léčbě rakoviny prostaty pokročilou IMRT nebo protonovou terapií erektilní dysfunkci minimalizovat. Krom toho riziko erektilní dysfunkce se všeobecně zvětšuje u starších mužů, kteří s použitím těchto procedur mohou také získat schopnost mít uspokojivý sexuální styk.
Sexuální problémy jsou jedním z nejvíce znepokojujících vedlejších účinků rakoviny prostaty. A proto se na tyto problémy zaměříme de-tailněji.

Dobrá kondice v oblasti erekce

Když jsem psal tuto knihu, měl jsem štěstí, že jsem spolupracoval s kolegou Joelem Blockem, Ph.D., který je významným sexuálním te-rapeutem a autorem řady úspěšných knih o sexu. Právě jsme ukončili knihu The New Sexually Assertive Woman – The Woman’s Guide To Good Sex (Nová sexuálně asertivní žena – průvodce ženy dobrým sexem)8, knihu napsanou spolu s naší kolegyní Dr. Victorií Zdrok, za-měřenou na pomoc ženám získat více uspokojení v sexu. Obrátil jsem se na kolegu s prosbou o pomoc s poskytnutím informace mužům, co mají dělat, aby po léčbě rakoviny prostaty byli v pořádku, co se týče erekce. Vznikla publikace Keeping It Up – Erectile Fitness Training, představená v Dodatku A. Je třeba mít na mysli jednoduchou skuteč-nost, že mnoho mužů může získat a udržet si dobrou erekci pro uspo-kojivý sexuální styk díky pravidelné sexuální aktivitě vedoucí k orgasmu alespoň dva až třikrát za týden. Autor tento proces označuje jako trénink erektilní fitness (TEF), díky kterému se usnadňuje průtok krve nesoucí kyslík a výživu cévám, tkáni a nervům spojeným s dosažením erekce a uspokojivým sexem. Podrobnější vysvětlení TEF je v Dodatku A.

Sekundární rakovina po léčbě radiací

Konvenční fotonová radioterpie jako IMRT a brachyterapie, stejně jako protonová terapie vystavuje zdravou nerakovinovou tkáň radiaci, která může zničit tkáň. Je známou skutečností, že radiace může způsobit ra-kovinu ve tkáni bez rakoviny. Je proto důležité mít na paměti, že pro-tonová terapie vysílá jen jednu třetinu radiace, kterou vysílá konvenční fotonová terapie. Protonová terapie také vysílá velmi málo radiace v místě vstupu do těla, následně směruje většinu radiace do rakovino-vého nádoru a vytratí se. Je schopna rakovině dodat vysokou dávku radiace a zničit rakovinové buňky účinněji, a přitom předává výrazně méně radiace zdravé tkáni.
Když se místo konvenční fotonové radioterpie použije protonová tera-pie, může být rakovina vyvolaná radiací snížena až o 39%. Pacienti protonové terapie mají nižší rizika problémů s konečníkem, s močovou trubicí, nižší rizika sekundární rakoviny a problémů s kyčlemi, a mají tedy celkově vyšší kvalitu života.

Protonová terapie je kouzelná střela

Sečteno, podtrženo: Protonová terapie je kouzelná střela v tom ohledu, že léčí některé typy rakoviny. Je odpovědí na požadavek, jak zničit něco, co nám ubližuje, aniž bychom zároveň způsobili velkou škodu někde jinde. Poskytovatelé zdravotní péče dlouho hledali nástroj nebo proceduru, kterou mohou nasměrovat na škodlivý objekt bez poškoze-ní okolní tkáně nebo orgánů. Je dostatečně známo, že protonová tera-pie může být zacílena, aby účinně zničila rakovinové buňky, aniž by poškodila okolní zdravou tkáň, a je tedy takovou kouzelnou střelou. Ale stále jsou vyvíjeny další snahy, jak účinnost protonové terapie zvyšovat.
Erektilními problémy a inkontinencí může trpět přes 60% mužů léče-ných IMRT nebo operací, ale u protonové terapie se tyto problémy vy-skytují jen zřídka. Výzkum citovaný v této kapitole poukazuje na vý-hody protonové terapie oproti jiným druhům léčby rakoviny prosta-ty.10,11,12 Ve srovnání s IMRT dodává protonová terapie o 35% méně radiace do močového měchýře a o 59% méně radiace do konečníku, čímž se značně minimalizuje potenciál vedlejších účinků vedoucích k inkontinenci a impotenci. U procesu IMRT trvá radiace dvacet minut, zatímco protonová terapie dodává paprsek pouze osm vteřin. U IMRT se dosáhlo pokroku, ale tato procedura stále představuje riziko vůči močovému měchýři a konečníku. Přední stěna konečníku je tak blízko prostaty, že je velmi těžké ji ochránit před rozptýlenou radiací. Pacienti po procesu IMRT mají následně vyšší riziko rozvinutí proktitidy, nelé-čitelného zánětu konečníku od spálení konvenční fotonovou radiací. Symptomy se liší, ale mohou zahrnovat nutkání k vyprázdnění koneč-níku, bolest, krvácení a inkontinenci.

Minimální vedlejší účinky protonové terapie

Výsledky zprávy Ústavu protonové terapie Floridské univerzity pou-kazují na menší vedlejší účinky 18 měsíců po ukončení protonové te-rapie rakoviny prostaty u 98 mužů s nízkou střední a vysoce rizikovou rakovinou.10
Shrnutí výsledků:
• 21 procent pacientů zažilo mírné vedlejší účinky na močové cesty, které se vyléčily předepsanou medikací.
• 3 procenta zažila mírné gastrointestinální vedlejší účinky, které se vyléčily předepsanou medikací.
• Žádný pacient nezažil trvalou inkontinenci.
• Žádný pacient nezažil významné vedlejší účinky pro konečník.
• 94 procent z těch, kteří nepodstoupili terapii androgenní depri-vací, bylo sexuálně aktivních.
• Jen 2 pacienti byli nespokojeni se svým rozhodnutím pro léčbu.
Jsme v období velkého pokroku v léčbě rakoviny prostaty a rakoviny obecně. V čele tohoto pokroku je pozoruhodný úspěch protonové te-rapie. Jak bude k dispozici více výzkumů o účinnosti protonové radia-ce v léčbě různých druhů rakoviny, stane se tato terapie hlavní proce-durou pro léčbu pediatrických nádorů, očních nádorů a poruch cen-trální nervové soustavy, rakoviny hlavy a krku, močových cest, dý-chacího ústrojí, sarkomů, lymfomů, jater, plic, prsů a prostaty. Pomíjí doba, kdy diagnóza rakoviny prsů nebo zhoubný nádor mozku byla rozsudkem smrti.
V příštích dvaceti letech můžeme očekávat významné pokroky v používání protonové terapie, lepším způsobu ovládání pohybu cílové plochy během léčby, použití výkonnějšího a účinnějšího léčebného plánu, lepší použití léčby řízené obrazem a léčení dalších druhů nádo-rů. Protonová terapie se pak ukáže jako jeden z nejvíce používaných druhů léčby pro různé druhy rakoviny.

Důležitost kvality života po ukončení léčby

Jako urolog s více než třiceti pěti lety praxe při léčbě pacientů s rakovinou prostaty Dr. Bert Vorstman uvádí, že viděl příliš mnoho zoufalých mužů, kteří skončili s močovou inkontinencí a problémy s erekcí. Říká o tom: „Problémy s inkontinencí a impotencí jsou auto-maticky způsobeny při vyříznutí prostaty – ať konvenčně nebo robo-ticky, při vysokém rozlišení či jinými pomůckami – kdy se přeruší spo-jení s vlákny a nervy svalů svěrače.“ Pokračuje: „Zastávám názor, že tyto operace jsou přímým útokem na mužství, a muži, kteří si vyberou toto radikální operativní řešení rakoviny prostaty, hrají ruskou ruletu s kvalitou svého života.“ Dále uvádí: „Těžko tedy překvapí, když sly-šíme některé z mužů postižených těmito hroznými komplikacemi říkat, že ,jejich‘ rozhodnutí nechat si prostatu odejmout radikální či robotic-kou operací bylo ,tím nejhorším rozhodnutím jejich života‘.“
Dalším hlasitým kritikem toho, jak urologie léčí rakovinu prostaty, je Dr. Bradley Hennenfelt, lékař a zdravotní ekonom. Ve své knize The Big Lie in Surviving Prostate Cancer Without Surgery (Velká lež v přežití rakoviny prostaty bez operace)13 Dr. Hennenfelt uvádí: „Uro-logové zavedli radikální operaci rakoviny prostaty bez potřebných kli-nických studií. Dali přednost penězům před vědou.“ Operativní léčbu rakoviny prostaty kritizuje naprosto otevřeně: „Radikální prostatekto-mie je oběť, ne léčba. Její míra sexuálních dysfunkcí je neuvěřitelných 100 procent.“ K dokreslení, jak vážné mohou být vedlejší účinky této léčby rakoviny prostaty, Dr. Hennenfelt popisuje pravdivý případ jed-noho pacienta, který byl natolik zdevastován vedlejšími účinky opera-ce, že přišel do ordinace urologa, který operaci prováděl, a pistolí ho střelil do slabin. Urolog to přežil, ale zůstal impotentní.

Rostoucí útok na protonovou terapii

Miliardový průmysl kolem rakoviny prostaty je z velké části postaven na konvenční fotonové radioterpii a operacích. Jak si protonová terapie získává stále větší pozornost a stále více lidí se obrací k ní namísto k jiným druhům léčby, čelí zastánci výše uvedených druhů léčby hrozbě menšího příjmu. Je děsivé vidět, jak narůstají neospravedlnitel-né útoky na protonovou terapii. Tyto útoky se především zaměřují na diskreditaci účinnosti protonové terapie. Často se v nich opakuje kriti-ka, že „nejsou dostupné žádné studie ukazující, že má větší účinnost než jiné druhy léčby“. Dalším útokem je námitka, že tato terapie je pří-liš drahá, a třetím útokem je tvrzení, že má vysoké riziko vedlejších účinků. Útoky jsou dobře koordinovány. Vypadá to, že přicházejí z různých zdrojů, ale klidně mohou pocházet jen z několika, a často se opakují.
Námitka, že protonová terapie má „nedostatek ověřených studií“: I když se tato kritika vztahuje i k „jiným druhům léčby,“ vytrvale se používá k útokům na protonovou terapii. Opakováním takového pro-hlášení, aniž by se přitom uvedlo, že se vztahuje i k jiným druhům léčby rakoviny prostaty, jako je operace a konvenční fotonová radio-terpie, se vytváří mylný dojem, že protonová terapie je jedinečná v tom, že jí chybí dostatek důvěryhodných důkazů o její účinnosti. Je známou skutečností, že když se dostatečně často opakuje určité pro-hlášení o výrobku, člověku nebo službě, dokonce i když je nesprávné, může změnit pohled lidí na takové skutečnosti. Tato praxe se běžně používá v politice k negativ-nímu popisu protivníků. Protonová terapie je obvykle v médiích a jinde zpochybňována tak, že se opakuje něko-lik málo prohlášení se záměrem vyvolat u cílových skupin negativní reakce. Lidé obeznámení s kritikou protonové terapie, dobře vědí, jak často se prohlášení o „nedostatku ověřených studií“ používá na proto-novou terapii ze strany obhájců konkurenčních druhů léčby navzdory skutečnosti, že jimi obhajované druhy léčby, takové ověřené studie také nemají.
Námitka, že protonová terapie je „příliš drahá“: Za touto námitkou stojí snaha namířená proti tomu, aby protonová terapie nebyla hrazena ze zdravotního pojištění (Medicare). Protonová terapie je sice relativně dražší než jiné druhy léčby, ale s příchodem menších a levnějších pří-strojů na trh se rozdíl v ceně snižuje. Díky tomu protonová terapie brzy dosáhne bodu, kdy bude její cena srovnatelná s cenou léčby rakoviny prostaty konvenční fotonovou radioterapií. Do celkového obrazu ale musíme započítat také náklady, které je následně třeba vynaložit na boj se závažnými vedlejšími účinky plynoucími z méně nákladné léčby rakoviny prostaty. Započítáme-li tedy i riziko závažných vedlejších účinků, rozdíl v celkové ceně nemusí být nakonec nijak významný.
Námitka, že protonová terapie má „vysoké riziko vedlejších účinků“: Je běžnou praxí byznysu přímo útočit na největší výhodu konkurenč-ního výrobku nebo služby. V politice útočí protivníci na to, co se lidem na politicích nejvíc líbí. S takovou strategií lze bílé obarvit na černo. Uvedený přístup může zafungovat, i když třeba chybí jakákoli kon-krétní fakta a skutečné podklady. Záměrem je prostě rozšířit o soupeřícím výrobku, službě nebo politikovi nepravdivé a nepřesné informace. Cílem je vyvolat pochybnosti u lidí, kteří předtím měli kladný postoj k tomu, na co se nyní nespravedlivě útočí. I když jsou taková nepravdivá prohlášení jasně vyvrácena pomocí konkrétních skutečností, škoda už byla mezitím napáchaná. Zdá se, že právě to je nová tendence rostoucích útoků na protonovou terapii.

Matoucí příklad toho, jak je někdy předkládán výzkum

Když jsem dokončoval tuto knihu, viděl jsem zprávu o studii Dr. Ro-nalda Chena, radiačního onkologa. Nemohl jsem uvěřit tomu, jak byl tento výzkum představen v mediích. Například 20. 2. 201214 byl v online verzi USA Today publikován článek od agentury Associated Press se značně zneklidňujícím titulkem: „Studie zpochybňuje proto-novou terapii rakoviny prostaty“ (Study Questions Proton Therapy for Prostate Cancer). Hned v první větě se můžete dočíst: „Varování pro muže, kteří uvažují o nové drahé léčbě rakoviny prostaty zvané proto-nová terapie: Výzkum naznačuje, že může mít více vedlejších účinků než konvenční radioterpie.“ Následuje tvrzení: „Na základě studie zá-znamů Medicare bylo zjištěno, že muži léčení protonovými paprsky měli následně o třetinu více střevních problémů jako krvácení a zácpu než muži po konvenční radioterpii.“ Článek pokračuje informací, která se k dané studii nijak nevztahuje, protože se zaměřuje na cenu proto-nové terapie. „Terapie stojí kolem 48 000 dolarů – nejméně dvakrát tolik co jiné druhy léčby rakoviny prostaty.“ Následně článek cituje Dr. Ronalda Chena: „Neexistuje důkaz, že protonová terapie je pro rako-vinu prostaty lepší, a nové výsledky ukazují, že může mít za následek více komplikací.“ Taková tvrzení mohou vyvolat dojem, že protonová terapie může mít obecně víc vedlejších účinků. Kladl jsem si otázku, zda se čtenáři budou domnívat, že tato studie nejen zjistila, že pacienti protonové terapie vykazují vyšší výskyt „střevních problémů,“ ale že také prokázala vyšší výskyt jiných vedlejších účinků.
Podobná zpráva je na webové stránce HuffingtonPost.com.15 V první větě tohoto článku se píše: „Varování pro muže, kteří uvažují o nové drahé léčbě rakoviny prostaty zvané protonová terapie: Výzkum na-značuje, že může mít více vedlejších účinků než konvenční radioter-pie.“ Pod dojmem takového děsivého tvrzení pak lidé mohou snadno přijmout názor, že tato terapie skutečně má více vedlejších účinků. Článek opakuje častou kritiku protonové terapie a dodává: „Protonová terapie se rychle zavádí – Medicare ji hradí – i když žádné studie jasně neprokázaly, zda je stejně bezpečná a účinná jako obvyklá péče.“ Člá-nek nezmiňuje, že neexistuje důkaz podporující konvenční radioterpii nebo operaci. Podobná prohlášení, patrně založená na stejné tiskové zprávě, opakuje zpráva v Houston Chronicle.16 Článek cituje Dr. Che-na: „Protonová radiace přitahuje mnoho pozornosti jakožto nový způ-sob léčby rakoviny prostaty.“ A dále jej cituje: „Je to dnes ta nejdražší radiační technika, ale je nejisté, zda má pro pacienta lepší výsledek.“
Nezpochybňuji poctivost novinářů, kteří psali o výzkumu Dr. Chena. Předpokládám, že citované zprávy jsou založeny na příslušné tiskové zprávě. Nekritizuji ani Dr. Chena nebo jeho studii. Jsem si jist, že bude hodnotným přínosem k dalšímu porozumění léčbě rakoviny prostaty. Také se těším na to, že si přečtu tu zprávu celou, až bude publikována v časopise Americké lékařské společnosti The Journal of the American Medical Association. Měl bych však poznamenat, že tento výzkum již byl kritizován za to, že se neřídí standardní klasifikací střevních pro-blémů. Nemůže být tedy těžké zjištění Dr. Chena interpretovat. Proto zde upozorňuji, že nový výzkum může být někdy tiskovými zprávami předkládán zaujatě. Nevím, zda se právě to stalo při výzkumu Dr. Chena, ale lámu si hlavu, proč se klade tak negativní důraz na cenu protonové terapie. Těch několik málo zpráv v médiích o studii Dr. Chena, které jsem slyšel, se více zaměřovaly na negativní tvrzení o protonové terapii než na předložení detailních informací o výsledcích jeho studie. Působí to tak, že tito novináři jen papouškují hlavní kritiku protonové terapie. V několika článcích bylo krátce uvedeno, že IMRT způsobuje vyšší míru sexuálních problémů. Skutečností je, že převážná většina publikovaného výzkumu o protonové terapii neukazuje, že má více vedlejších účinků než operace nebo konvenční fotonová radioter-pie. Ale právě tato skutečnost je zpochybňována v řadě novinových zpráv.
Někteří muži nepochybně mají po protonové terapii vedlejší následky. Ale z publikovaných dat ohledně výskytu závažných vedlejších účin-ků jako impotence, závažných střevních problémů a inkontinence je patrné, že jsou u této léčby nižší než u jiných způsobů léčby. Pravdě-podobně následující srovnání úplně nesedí, ale když čtu výše uvedené články, které všechny obsahují v podstatě stejné komentáře, přichází mi na mysl tučný novinový titulek: „Tisíc zraněných při ztroskotání.“ Takovéto prohlášení může vyvolat dojem, že je tu mnoho vážně zra-něných lidí. Takový dojem může být dále podpořen, pokud článek s takovýmto titulkem vůbec nerozlišuje vážnost zranění a místo toho píše o množství lidí, kteří byli zraněni. Právě tak mi připadají zprávy o výzkumu Dr. Chena. U zpráv v médiích o výzkumu Dr. Chena (pravděpodobně založených na tiskových zprávách, které on nepotvr-dil) je jeden zásadní problém: Přinejmenším ve zprávách, které jsem četl, je nedostatečné množství informací, abychom mohli zjistit původ-ní smysl zjištění Dr. Chena. Zpráva15 AP o výzkumu Dr. Chena, uvádě-ná výše, také cituje Dr. Jamese Coxe, profesora radiační onkologie z centra MD Anderson, který jako odpověď na tyto výsledky prohlásil: „To je rozhodně v rozporu se vším, co jsem viděl a četl v literatuře o protonové terapii.“ Dr. Cox dodal: „Míra významných gastrointesti-nálních vedlejších účinků protonové terapie je obvykle velmi nízká.“ Dr. Cox také prohlásil, že Dr. Chen nepoužil standardní kategorizaci pro klasifikaci střevních problémů. Poslední prohlášení Dr. Coxe je na-prosto zásadní k porozumění toho, co se snažím říci.
Pokud studie Dr. Chena nerozlišuje vážnost střevních problémů a namísto toho hází všechny do jednoho pytle a označuje je jako „střevní problémy,“ mnohé a možná i všechny tyto problémy mohou být malé nebo dokonce bezvýznamné. Dr. Chen očividně rozlišuje ve-dlejší účinky rané a pokročilejší IMRT. Vypadá to však, že u protonové terapie stejným způsobem rozlišovat opomněl, když dává do jedné skupiny všechny pacienty, kteří ji podstoupili. V protonové terapii bylo dosaženo pokroku, byl zlepšen způsob, jak minimalizovat vedlejší účinky, a proto lze předpokládat, že když se podíváme jen na ty paci-enty, kteří prošli pozdější léčbou, budou mít významně nižší výskyt střevních problémů. Doufejme, že úplné publikování jeho výzkumu poskytne lepší porozumění ohledně druhu a závažnosti „střevních pro-blémů,“ o kterých ve svém výzkumu mluví. Je nešťastné, že tiskové zprávy poslané do médií už možná vzbudily všeobecný dojem, že pro-tonová terapie má nejen vyšší výskyt „střevních problémů“ bez rozli-šování jejich závažnosti, ale také čtenáře mlhavě varují před jinými závažnými vedlejšími účinky. Současná studie v Archívech interního lékařství ukazuje, že muži si volí protonovou terapii, pokud je v jejich místě dostupná.17 Při léčbě rakoviny prostaty si protonovou terapii prostě volí stále větší počet mužů. Mám podezření, že právě úspěch protonové terapie považují za hrozbu ti, kteří se angažují v jiných způ-sobech léčby rakoviny prostaty a činí si zde své nároky.