4. KAPITOLA

Druhy léčby rakoviny prostaty
a jejich vedlejší účinky

Vyber si léčbu rakoviny prostaty ve spěchu a pak toho ve volném čase lituj.

Výběr druhu léčby

Nyní se zaměříme na hodnocení dostupných druhů léčby rakoviny prostaty s důrazem na dva druhy léčby, které podstupuje přes 90% mužů: zaměříme se na operaci a konvenční fotonovou radioterapii. Tyto dva druhy léčby jsou pak porovnány s léčbou, kterou jsem pod-stoupil já osobně, tedy s protonovou terapií. Byť budou následující in-formace užitečné, nabádám vás, abyste četli také informace z jiných zdrojů. Máte-li být informováni plně, musíte prostudovat operativní léčbu, jak robotickou tak nerobotickou, a také názory zastánců kon-venční fotonové radioterapie. Jsou i tací, kteří obhajují radiotera-pii s modulovanou intenzitou (IMRT), brachyterapii a další druhy léčby, jako je vysoce intenzivní zacílený ultrazvuk (HIFU). Také vám doporučuji poradit se v jiných zařízeních, která nabízejí odlišné léčeb-né možnosti, abyste mohli lépe porozumět kladům a záporům každého druhu léčby. Než si zvolíte způsob léčby, je velmi důležité získat in-formace o riziku vedlejších účinků.

Různé druhy léčby rakoviny prostaty

Po diagnostikování rakoviny prostaty mnozí z nás zažívají zmatené období plné strachu, kdy se snažíme přijít na to, jak dál. Mnoho mužů se bude řídit doporučením léčby ze strany svého urologa. Díky obrov-skému množství informací snadno dostupných na internetu je dnes velmi snadné zkoumat různé způsoby léčby rakoviny prostaty, což dě-lá stále větší množství mužů. Při zkoumání brzy zjistíte, že mnoho in-formací propagují přímo zastánci různých způsobů léčby. Posoudit tyto informace může být matoucí, protože jsou často neúplné a zavádějící. Vedlejší účinky léčby, kterou příslušné stránky doporučují, jsou zleh-čovány. Mnohé stránky obsahují protonovou terapii a konvenční foto-novou radioterapii dohromady a obě jsou označovány jako radiační léčba. Jsou-li tyto dva odlišné způsoby léčby kladeny do téže katego-rie, vede to ke zmatku, protože protonová terapie má významně méně vedlejších účinků než konvenční fotonová radioterapie.
Přirozeně hraje roli i zaujatost mezi různými lékařskými specializace-mi. Chirurgové mají snahu doporučovat operaci, radiologové radiaci. Pro čerstvě diagnostikované muže je tedy výhodné hledat nezávislá stanoviska lékařů specialistů, například u rodinného lékaře, internisty, onkologa. V tomto oddílu pojednáváme o dvou nejběžnějších způso-bech léčby rakoviny prostaty – o operaci a konvenční fotonové radio-terpii. Následně se pak budeme věnovat protonové léčbě. Podívejme se tedy, jaké máte možnosti, máte-li diagnostikovánu rakovinu prostaty.

Ostražité vyčkávání versus aktivní léčba

Ralph Blum žije s rakovinou prostaty už přes dvacet let. Připisuje své přežití tomu, že nemá rakovinu prostaty „agresivní“, ale „nízkoriziko-vou“. Při úzké spolupráci se svým onkologem, doktorem Markem Scholzem, se Blum vyhýbá aktivní léčbě a vedlejším účinkům s ní spo-jených. Považuje se za „odpírače“ aktivní léčby. Prohlašuje: „Cesta, po které jdu, je někdy strašidelná, něco mezi provazochodectvím a vojenským cvičením s ostrými náboji.“1 Vůbec ale nelituje toho, že si tuto cestu zvolil. Asi 80% těch, kteří mají rakovinu prostaty, jsou kan-didáty na ostražité vyčkávání, protože jejich rakovina je také nízkori-ziková. Při ostražitém vyčkávání je naprosto klíčové být pod dohledem onkologa nebo jiného lékařského specialisty.
Jakmile máte diagnostikovánu rakovinu prostaty, jsou dvě možnosti: dočasně se zříci léčby a čekat, co se stane (zvolit ostražité vyčkávání), nebo hledat aktivní léčbu. Některé typy rakoviny prostaty představují jen nízké bezprostřední nebezpečí, jako např. stadium I a některé ze stadia II s Gleasonovým skóre nižším než 6, a proto u nich není vždy indikována okamžitá léčba. A pokud je krom toho čerstvě diagnostiko-vaný muž starý a není příliš zdravý, může zemřít na něco jiného než na rakovinu prostaty. V obou případech se dá doporučit ostražité vyčká-vání.
Při ostražitém vyčkávání budete pod pečlivým dohledem svého lékaře, který bude každých 6–12 měsíců kontrolovat nádor pomocí vyšetření prostaty konečníkem (DRE) a bude vám v tomto časovém rámci pro-vádět testy PSA. Váš lékař bude také důkladně sledovat jakékoli fyzic-ké příznaky, jako je bolestivé močení, zvýšené potíže udržet moč, zvý-šené noční močení a zvýšené sexuální problémy. Kdykoli se objeví nějaké známky naznačující možnost rychlejšího růstu rakoviny prosta-ty, udělá se další biopsie. Pokud se zjistí pokročilejší rakovina, lékař vám doporučí jeden nebo více následujících způsobů léčby.

Různé druhy aktivní léčby

Níže jsou uvedeny zavedené dostupné způsoby aktivní léčby rakoviny prostaty:
1. Operace
2. Konvenční fotonová radiační terapie
3. Protonová radiační terapie
4. Hormonální terapie
5. Chemoterapie
6. Cílený ultrazvuk vysoké intenzity (v USA ještě neschválený)
7. Kryoterapie
8. Jiné
Výběr způsobu léčby závisí na různých faktorech, jako je váš věk, ag-resivita vaší rakoviny podle Gleasonova skóre a množství vzorků tká-ně z biopsie, které obsahují rakovinové buňky. Jinými důležitými fak-tory jsou stadium rakoviny, symptomy, vaše celkové zdraví a věk.

Všechny hlavní způsoby léčby rakoviny prostaty jsou stejně účinné, ale významně se liší co do vedlejších účinků

Z medicínského hlediska existuje konsensus v tom, že všechny široce používané metody včetně protonové terapie účinkují stejně dobře, co se týče léčení rakoviny prostaty. Skutečným odlišujícím faktorem těch-to metod je míra negativních vedlejších účinků obecně spoje-ných s každou z nich. A tady začíná ten zmatek. Mnoho z literatury vydávané zastánci různých způsobů léčby zlehčuje jakékoli vedlejší účinky spojené s léčbou jimi propagovanou. Na internetu je spousta dezinformací a získat přesnější informace o vedlejších účincích růz-ných způsobů léčby může být těžké. Způsoby léčby budou diskutová-ny ve třech hlavních kategoriích: operace, radiace a jiné způsoby léčby. Vzhledem k důležitosti vedlejších účinků je velká část této kapi-toly věnována diskuzi o nich.

Operace

„Z 50 000 případů radikální prostatektomie, která se provádí každý rok jen ve Spojených státech, je víc než 40 000 zbytečných. Jinými slo-vy, většina mužů s rakovinou prostaty by žila stejně dlouho i bez ope-race. Mnozí z nich by neměli vyřazenou svou sexualitu.“1
Mark Scholz, M.D.
Invasion of the Prostate Snatchers
(Vpád zlodějů prostaty).
Operace se většinou provádí u mužů s raným stadiem (I nebo II) rako-viny prostaty. Někdy se provádí u mužů se stadiem III nebo IV rakovi-ny prostaty. Chirurg může odejmout buď část prostaty nebo celou pro-statu. Než chirurg prostatu vyjme, může vyjmout lymfatické uzliny v pánvi. Pokud jsou nalezeny rakovinové buňky v lymfatických uzli-nách, nemoc se mohla rozšířit do jiných částí těla a chirurg nemusí vy-jímat prostatu, ale namísto toho může navrhnout jiný způsob léčby. Kdykoliv se provádí jakákoli operace a vyjímá se prostata, nazývá se to „radikální prostatektomie“. Tato chirurgická procedura zahrnuje vy-jmutí prostaty, okolní tkáně a semenných váčků. Močový měchýř se pak stáhne dolů do prázdného prostoru po vyjmuté prostatě a chirurg provede resekci části močové trubice od močového měchýře, který byl stažen dolů, ke zbylé části močové trubice, která zůstala po vyjmutí prostaty.
Je několik druhů operace rakoviny prostaty. Každý s sebou nese znač-ná rizika.

Druhy operací

Otevřená prostatektomie

Otevřená prostatektomie se také nazývá retropubická prostatektomie. Při této operaci vám lékař vyjme prostatu skrz jeden dlouhý řez v břiše od místa pod pupkem nad stydkou kost. Může také prověřit, zda není rakovina v blízkých lymfatických uzlinách (na obrázku níže). Tato operace může být použita, protože je šetrná vůči nervům. Operací šetr-nou k nervům se snižuje riziko, že by vám mohly být poškozeny nervy blízko prostaty. Tyto důležité nervy ovládají erekci a správný chod močového měchýře.

Laparoskopická operace

Při tomto druhu operace používá lékař pro pohled na prostatu a její vy-jmutí laparoskop. Laparoskop je tenká trubice se světlem a kamerou na konci. Tato operace se provádí se 4 až 6 malými řezy v pupku a břiše namísto jednoho dlouhého řezu v břiše. Laparoskop se vsune do jed-noho z řezů a dalšími řezy se vsunou chirurgické nástroje. K této ope-raci se může použít robot. Tento druh operace se také může použít při operaci šetrné k nervům.

Perineální Prostatektomie

Při tomto druhu operace vám lékař vyjme prostatu řezem mezi šour-kem a konečníkem. Při této metodě chirurg nemůže zkontrolovat, zda není rakovina v lymfatických uzlinách a je obtížnější udělat operaci šetrnou k nervům. Tento druh operace se příliš často nepoužívá.

Robotická operace

Jedná se o poměrně novou techniku. Její zastánci poukazují na to, že je rychlejší a má méně prostojů. Přesto může mít tato procedura za ná-sledek vážné vedlejší účinky. Vyvinula se ze snahy vojska umožnit chirurgům za pomoci internetu a televize operovat zraněný personál na bojišti na dálku. Při této proceduře se v břiše udělá řada malých otvorů, do nichž se vloží malá televizní kamera a chirurgické nástroje. K provedení malého řezu 5–12 mm dlouhého je potřeba jen 4 až 6 ma-lých řezů. Tyto řezy umožní nástrojům projít porty (dutými válci, jimiž mohou nástroje projít). Chirurg při této proceduře sedí ve vzdálenosti 1,5 až 3m od pacienta a na dálku ovládá nástroje, které mu umožňují chirurgicky vyjmout prostatu. Celý proces sleduje na počítačovém monitoru a k provedení operace používá pákový ovladač (joy stick).

Přístup k prostatě


 

Transuretrální resekce

Retropubická prostatektomie
National Cancer Institute (Národní ústav pro rakovinu)
 

 

 

Je robotická operace lepší než otevřená operace?

Objem robotických operací významně vzrostl z přibližně jednoho pro-centa u operací rakoviny prostaty v roce 2003 k 80% všech operací rakoviny prostaty v roce 2011. Podíl robotických operací je nyní ještě vyšší, přičemž některá zařízení pro robotické opearce si pořizuje stále více nemocnic, klinik a skupin urologů. National Cancer Institute Can-cer Bulletin (Věstník pro rakovinu Národního centra pro rakovinu) po-dal zprávu o studii Dr. Jim C. Hu z nemocnice Brigham and Women’s Hospital v Bostonu. Studie zjistila, že muži, kteří podstoupili robotic-kou operaci, měli 18 měsíců po provedení zákroku dvakrát větší riziko močopohlavních komplikací (o 30 procent vyšší riziko) a 40ti procent-ní nárůst rizika erektilní dysfunkce ve srovnání s muži, kteří podstoupi-li konvenční otevřenou operaci prostaty. Na základě dostupných údajů o otevřené operaci ve srovnání s robotickou operací Rabin cituje pro-hlášení Dr. Hu, že otevřená operace by měla zůstat „zlatým standar-dem“ pro muže, kteří si zvolí operaci jako léčbu své lokalizované ra-koviny prostaty.2
Urolog Dr. Bert Vorstman kritizuje všechny druhy léčby rakoviny pro-staty operativním vyjmutím prostaty. Vorstman prohlašuje, že robotická operace se stala natolik zakořeněným přístupem mnoha ošetřujících lékařů, že „jí svévolně dali přezdívku, zlatý standard‘“. Vorstman pro-hlašuje, že není žádné oprávnění nazývat nějakou operaci léčby rako-viny prostaty „zlatým standardem“. Dále upozorňuje, že když je tento pojem „opakován dost často, někteří chirurgové mu skutečně uvěří“. Vorstman dále pokračuje, že ačkoli se po operaci vyskytují velmi časté komplikace jako inkontinence a impotence, chirurgové je pokládají „za cenu za podnikání,“ a přitom„o nich operující chirurg často (s předstíraným překvapením) odmítá uvažovat a pokládá je za neobvyk-lé“. Vorstman je kritický k mazané snaze obchodu do značné míry podporovanému výrobci nástrojů pro roboticky asistovanou operaci. Uvádí: „U dalšího marketingového překrucování se k propagaci této operace používá termín, minimálně invazivní‘. Na této technicky ná-ročné robotické proceduře pro vyjmutí prostaty, po níž je stále třeba hospitalizace, není nic minimálně invazivního.“
V současnosti provádí roboticky asistovanou operaci prostaty stále vět-ší počet urologů. Zdá se, že tuto proceduru dnes provádí každé zdra-votní centrum, přestože z dostupných důkazů je patrné, že pacienti jsou pak zatíženi závažnějšími vedlejšími účinky než při konvenční otevřené operaci, která ovšem má závažné vedlejší účinky také.

Má operace nějaké výhody?

Operace samotná je obecně rychlou procedurou, při které někteří muži přijdou do nemocnice, jsou ještě týž den operováni a pokud nejsou žádné vážné komplikace, za dva či tři dny jsou propuštěni domů. Všichni mají asi na týden katetr a nějaké malé potíže. Byť je operace poměrně rychlá, zotavování z ní může trvat až dvanáct týdnů. V závislosti na stupni vedlejších účinků může život do jisté míry jít dál v tom smyslu, že je možné vrátit se do práce a zvládat během zotavo-vání většinu pravidelných aktivit. Problém je, že podle mnoha studií je tu významné riziko vážných vedlejších účinků jako inkontinence nebo impotence a jiné pooperační problémy.

Co je dobré mít na mysli při zvažování operace?

Je operace na místě?

Nejdůležitější otázka vzhledem k operaci je, zda je oprávněná. Toto rozhodnutí musí udělat každý muž, který má diagnostikovánu rakovi-nu prostaty. Nejlépe je záležitost konzultovat s několika různými od-borníky včetně onkologů. Pro případy, kdy je léčba indikována, jsou klady a zápory operace probírány dále.

Operace prostaty může být obtížná

Je všeobecně známo, že pokud jde o operaci, je nejdůležitější zručnost chirurga. Pokud uvažujete o operaci, musíte mít na paměti, že chirur-gické vyjmutí prostaty je únavná, těžká operace a že úspěch procedury a pravděpodobnost vedlejších účinků závisí na zručnosti chirurga.

I ten nejzručnější chirurg někdy zklame

Po mnoho let byl držitelem světového rekordu v baseballu Babe Ruth. Mnoho lidí si ale neuvědomuje, že Babe Ruth byl držitelem i jiného rekordu: měl rekord v nejvyšším počtu chybných odpalů. Oblast spor-tu je plná pozoruhodně nadaných hráčů, kteří mají jedno společné – svou vysokou obratnost. Ale jak ví každý, kdo má se sportem zkuše-nost, úroveň obratnosti atletických hvězd se čas od času mění a může být ovlivněna takovými faktory, jako je odpočatost, míra koncentrace nebo cokoli jiného. I ti nejobratnější sportovci se někdy netrefí nebo nedají vítěznou branku. Namísto toho někdy udělají chybu. Nikdo není stále dokonalý. Právě tak jako ten nejobratnější sportovec někdy ve své hře nezaboduje, tak ani ten nejzručnější chirurg není vždy při ope-raci dokonalý. To je prostě přirozené. Lidé se přirozeně ve svých do-vednostech liší. Někdy úkol splní velmi dobře, a jindy vůbec ne. A někdy ho udělají špatně. Z toho důvodu si chirurgové hradí tolik pe-něz na pojištění špatného výkonu, a proto je na lékařských omylech postaven celý průmysl.

Někteří chirurgové jsou méně zruční

V roce 2010 jsem spolu se všemi dalšími fanoušky fotbalového muž-stva New Orleans Saints seděl při každém jejich zápase přilepen k televizi. Toho roku se stalo něco neuvěřitelného: New Orleans Saints vyhráli nejvyšší pohár. I když v té sezóně hrálo celé mužstvo znameni-tě, někteří jeho členové nesplnili očekávání. Přestože byli dobře place-ni a jednoznačně byli k dobré hře motivováni, prostě neodevzdali, co měli. Totéž platí v medicíně a každé jiné profesi. V určitých oblastech někteří lidé prostě nepracují dobře. Ve skutečnosti na každém pracoviš-ti najdete lidi, kteří ve své práci nejsou dobří. Proč by chirurgie měla být jiná než oblast učitelství, strojírenství nebo práce automechanika? Je skutečností, že někteří lékaři ve své práci prostě dobří nejsou. Takže každý, kdo se rozhodne jít na operativní odejmutí prostaty nebo jinou obtížnou operaci, by měl hledat toho nejlepšího chirurga. Žel, není to lehké. Dokonce, i když se dobrý chirurg najde, ještě to nezaručuje úspěšný výsledek, co se týká minimálních vedlejších účinků.

Chcete to riskovat?

Jak si můžete být jistí, že najdete zručného chirurga? Odpověď zní, že neexistuje dobrý způsob, jak zjistit, kdo je dobrý a – což je ještě důle-žitější – kdo je špatný. Lékaři se navzájem neradi kritizují. A přestože si lékaři dávají pozor, aby své oblíbence chránili před lékaři, kteří nej-sou dobří, průměrný pacient zvažující operaci k těmto informacím vždy přístup nemá. Důležitým faktorem je tedy najít zručného chirur-ga. Dále je třeba při zvažování operace mít na mysli, že i ten nejlepší chirurg je jen člověk a je tedy náchylný dělat chyby a mít své špatné dny.

Zdravotní rizika spojená s operací

Operace rakoviny prostaty může vést k erektilní dysfunkci, inkonti-nenci,4 tříselní kýle,5,6 zkrácení penisu7,8,9 a mnoha jiným problémům. Jakákoli operace včetně otevřené a roboticky asistované operace rako-viny prostaty s sebou nese závažná rizika, jako je:
1. Impotence
2. Inkontinence (urinální a fekální)
3. Srdeční infarkt
4. Mrtvice
5. Krevní sraženiny
6. Infekce
7. Zkrácení délky penisu
8. Smrt (vzácně)

Shrnutí ohledně operace

Operace, včetně roboticky asistované, je většinově prováděná léčba rakoviny prostaty, i když podle většiny dostupné literatury, která nemá vztah k těmto procedurám, má ze všech druhů léčby rakoviny prostaty nejvyšší riziko těch nejzávažnějších vedlejších účinků.

Konvenční fotonová radioterapie

Radiační terapie je volbou pro muže s jakýmkoli stadiem rakoviny prostaty. Existují dva hlavní druhy radiační terapie – konvenční foto-nová radioterapie, diskutovaná v první části tohoto oddílu, a protonová terapie, diskutovaná v pozdější části. Muži s raným stadiem rakoviny prostaty si mohou místo operace zvolit radiační terapii.
Radiaci lze také použít po operaci ke zničení jakýchkoli rakovinových buněk, které zůstaly v oblasti, která předtím byla ošetřena. Léčbu radi-ací lze použít k úlevě od bolesti v pozdějších stadiích rakoviny prosta-ty.
Nejběžnějším typem radiace je konvenční fotonová radiační terapie. Tento druh radiace se používá již dlouho a ke zničení rakoviny prosta-ty používá vysoceenergetické paprsky podobné těm, které používají rentgenové přístroje. Lékaři používají k léčbě rakoviny prostaty něko-lik druhů konvenční radiační terapie a někteří muži dostávají jeden ne-bo několik různých druhů radiace. Při léčbě rakoviny prostaty je tento druh radiace veden z vnějšku.
Nejběžněji se teď používá radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy), o které bude krátce řeč. Jiný způsob této radiace je vnitřní, kdy se do prostaty zavedou ra-dioaktivní tělíska, aby tam zničila rakovinové buňky. Protonová terapie je novějším druhem externí (vnější) radiace, která se významně liší od konvenční fotonové radioterapie a stává se oblíbenou.

Radioterapie s modulovanou intenzitou – IMRT

Radiační terapie s externím paprskem se nejběžněji provádí pomocí konvenčních fotonových paprsků, základní jednotky světla, a jiných druhů elektromagnetické radiace a může být chápána jako svazek energie. Množství energie ve fotonu se může lišit. Například fotony v gama paprscích mají tu nejvyšší energii a za nimi jsou fotony v rentgenových paprscích.

 

Mnoho druhů radiační terapie externími paprsky se provádí přístrojem zvaným lineární urychlovač (zvaný též LINAC). LINAC používá elektřinu k vytvoření proudu rychle se pohybujících elementárních částic. Vznikne vysoceenergetické radiace, kterou lze použít k léčbě rakoviny. National Cancer Institute (Národní ústav pro rakovinu).

V konvenční fotonové radiační léčbě je radiace nasměrována k rakovině prostaty z vnějšího zdroje. Radiace naneštěstí vstupuje do těla svou nejsilnější dávkou a zasáhne tkáň před prostatou. Množství radiace musí být dost silné na to, aby zničilo rakovinu. A proto je dávka obvykle vyšší na místě, jímž vstupuje do těla, aby tato dávka byla schopná rakovinu v prostatě zničit, i když je její intenzita v této části už nižší.

Konvenční fotonová radiace se u prostaty nezastaví, ale pokračuje tělem a případně při tom poškodí normální zdravou tkáň. Při konvenční fotonové radiaci je široký paprsek radiace nasměrován na oblast rakoviny, přičemž normální zdravá tkáň není z působení radiace vyloučena.

Kvůli mnoha znepokojujícím vlastnostem, které konvenční fotonová radiace má, stoupá nyní na oblibě nová varianta konvenční externí fotonové radiace zvaná radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), která snižuje některé vedlejší účinky tohoto druhu radiace. Cílem tohoto přístupu je ovládat dávku radiace, která zasáhne normální zdravou tkáň. Toho se dosahuje multidimenzionálním nasměrováním konvenční fotonové radiace s použitím stovek kolimátorů, nepatrných nástrojů tvarují-cích radiační paprsek. V rámci jedné dávky radiace má pak každý nasměrovaný paprsek radiace zasáhnout oblast rakoviny, čímž se zvyšuje jeho schopnost zničit rakovinové buňky. Tento typ radiace je do prostaty nasměrován z mnoha různých úhlů, ve snaze minimalizovat radiační expozici zdravé tkáně. Uvedený přístup je významným zlepšením v používání konvenční fotonové radiace a je nyní druhým nejběžnějším přístupem v léčbě rakoviny prostaty. Prostřednictvím radioterapie s mo-dulovanou intenzitou (IMRT) lze nasměrovat vysoké dávky radiace do nádoru, ale nízké dávky radiace do zdravé tkáně, takže vedlejší účinky jsou u tohoto přístupu nižší než u konvenční fotonové radiace (non-IMRT). Vedlejší účinky IMRT jsou stejné jako u konvenční fotonové radiační terapie, ale jsou méně časté a méně intenzivní. Díky nedávným pokrokům v radioterapii IMRT se dále částečně snižuje riziko problémů s erekcí, které plynou z radiace.

Riziko vedlejších účinků

Novější metoda radioterapie IMRT stále vyvolává mnoho znepokojení, stejně jako starší konvenční fotonová radiace, například kvůli vysoké dávce radiace.
1. I když novější forma IMRT má nižší vedlejší účinky než starší metody, jedním zásadním problémem je, že aplikace IMRT trvá déle, až 20 minut.
2. Za tuto delší dobu se uloží do těla víc radiace, která přinese do normální tkáně zvýšené riziko sekundární rakoviny. Zatímco vedlejší účinky jsou u novějších variant IMRT nižší, někteří muži mohou také pociťovat přetrvávající střevní a urinální (spojené s močením) problémy.
3. Konvenční fotonová radiace v IMRT a jiné aplikace také mají významně vyšší nebezpečí zapříčinění sekundární rakoviny způsobené vlastní radiací.

Interní konvenční fotonová radiace – brachyterapie

Při tomto přístupu se vloží do prostaty tělíska, která postupně uvolňují radiaci. Tato radiace ničí rakovinové buňky, a neohrožuje buňky normální. Zjistilo se však, že jedno nebo i více tělísek cestuje i na jiná místa v těle. A proto se tělíska vkládají do prostaty tak, že jsou navzájem spojená na vlákně či šňůrce. Do prostaty a okolí se vpíchne tucet tělísek. Tělíska se nejdříve umístí do jehel, které se pak vpíchnou do prostaty. Když se jehly vyjmou, vlákno nebo šňůrka s tělísky tam zůstane. Vpíchnutá tělíska uvolňují radiaci několik měsíců a po uvolnění veškeré radiace není třeba je odstraňovat.
Proces obvykle probíhá během jednoho dne a pacient se vrátí do běžného života.

Nebezpečí vedlejších účinků

1. Problémy spojené s močením jako inkontinence
2. Zjizvení konečníku
3. Sexuální problémy jako impotence

Protonová radiační terapie

Nejslibnějším druhem externí radiace je protonová terapie. Tento druh léčby se významně liší od konvenční externí radiační léčby v tom, že dodává silnější dávku radiace přímo do rakoviny, a to s minimálním poškozením zdravé tkáně. Proton je určitým druhem nabité částice. Za použití lékařské fyziky je protonový paprsek urychlen na téměř 500 000 km/sec. a je ovládán tak, aby prošel tělem s minimálním poškozením normální tkáně. Projde až k rakovině, kde uvolní svou plnou sílu a následně zcela vymizí. Na rozdíl od konvenční fotonové radiace protonová terapie nepokračuje mimo oblast cílové rakoviny, a tak je zdravá tkáň chráněna před poškozením.
Vzhledem k poměrně velké hmotě protonů se ve tkáni rozptýlí jen malá okrajová část protonů. Paprsek se příliš nerozptýlí, zůstává zacílen na tvar nádoru a způsobí jen málo vedlejších účinků na okolní tkáni. Všechny protony dané energie mají jen určitý dosah, takže jen velmi málo protonů pronikne dál. Výsledkem je, že převážná část dávky radiace je v první řadě aplikována na rakovinný nádor, ale s minimálním poškozením tkáně nezasažené rakovinou. Je důležité si uvědomit, že u protonové terapie se používá pouze jedna třetina objemu radiace používané v konvenční fotonové radiaci, přičemž většina této třetinové radiace je směrována přímo na nádor rakoviny.

Laické vysvětlení rozdílů mezi konvenční fotonovou radiací a protonovou radiací

Je velmi důležité porozumět rozdílu mezi konvenční fotonovou radiací a protonovou terapií. Plné porozumění tomuto zásadnímu rozdílu člověku umožní udělat lépe informované rozhodnutí, který způsob léčby si ke zničení své rakoviny prostaty zvolit. Nedostatek porozumění je nebezpečný, protože nás to činí náchylné přijmout doporučený způsob léčby, který vyvolá závažné vedlejší účinky, jimž se mohlo předejít.
Velký rozdíl mezi konvenční fotonovou radiací a radiací protonové terapie spočívá ve způsobu, jakým se energie ukládá do živé tkáně. Fotonová energie se ukládá v malých dávkách podél celé dráhy, jak jde tkání. U protonové terapie se většina energie ukládá na konci dráhy, kde se nachází rakovina, a velmi málo se ukládá podél celé dráhy. Tomuto procesu se říká Braggův vrchol a je klíčovou vlastností protonové radiace, jak je to vidět na grafu níže.

Dolní křivka nativního fotonového paprsku ukazuje, jak protonový paprsek projde tkání, pronikne do hloubky cca 20 cm, kde je nádor, a zde rázově uvolní svazek energie. Horní křivka fotonového paprsku ukazuje, jak paprsek uvolní energii ihned při vniknutí do těla a postupně slábne, až v hloubce 20 cm ve vašem těle dosáhne nádoru, kde pak dále uvolňuje energii i při dalším průchodu celým vaším tělem. Z prostřední křivky je patrné, že modifikovaný protonový paprsek je usměrňován tak, že po vniknutí do těla uvolňuje jen malou energii, až v hloubce 20 cm dosáhne nádoru, kde uvolní všechnu svou energii, ale dále už nepostupuje.
A při léčbě se používá právě tento modifikovaný protonový paprsek. Nativní (přirozený) protonový paprsek se v léčbě nepoužívá; na této křivce prostě vidíme průběh nemodifikovaného protonového paprsku.

Usměrňování konvenční fotonové radiace versus radiace protonové terapie

Radiaci používanou k léčbě rakoviny je možno chápat jako svazek energie, která je přiváděna do lidského těla. Při léčbě rakoviny prostaty pochází tento svazek energie buď z konvenční fotonové radiace nebo z radiace protonové terapie, přičemž se aplikuje v rozpětí od pěti do devíti týdnů.
Radiační energie je do těla přiváděna s cílem dosáhnout selektivní buněčné destrukce (tomuto proces se říká apoptóza) s úmyslem zničit rakovinové buňky, ale při minimální škodě na buňkách rakovinou nezasažených. Co se týče schopnosti zničit rakovinové buňky a přitom nepoškodit zdravé nerakovinové buňky, je zásadní rozdíl mezi působením svazku energie v rámci konvenční fotonové radiace a naproti tomu v rámci radiace protonové terapie. Když porovnáváme rozdíly mezi konvenční fotonovou radiací a terapií protonové radiace, je na místě zaměřit se na tři proměnné činitele, kterými jsou: 1) míra rozptylu, 2) schopnost proniknout do specifické hloubky a 3) schopnost zcela uvolnit svou energii na specifickém místě.


Ovládání směru svazku radiační energie

Zatímco konvenční fotonová radiace se nedá snadno ovládat, radiaci protonové terapie je možné ovládat několika způsoby. Jedním je nasměrování. Tento svazek energie je zacílen, tudíž může být nasměrován na specifické místo v těle s minimálním rozptylem jinam. Když paprsek energie opouští lineární urychlovač, postupuje do přístroje protonové terapie, kde prochází mosazným nástrojem, otvorem vytvarovaným podle příslušné prostaty. Jedna z těchto mosazných desek je vytvořena pro levou stranu našeho těla a další pro pravou stranu. Každá mosazná deska tvaruje svazek energie ke vstupu do těla v místě, kudy projde k prostatě. Radiace má jen minimální rozptyl, takže zdravé, nerakovinové buňky nejsou radiací poškozovány.

Pravá a levá strana mosazných desek vytvarovaných pro mou prostatu


K vysvětlení funkce konvenční fotonové radiace oproti protonové radiaci se dá použít příměr s pastýřem ovcí, který se dívá, jak vlk rdousí jednu z jeho ovcí. Pastýř si k zastřelení vlka může vybrat brokovnici nebo kulovnici. Pokud na vlka vystřelí z brokovnice, může vlka zastřelit. Ale přitom může také zasáhnout i několik svých ovcí, protože široký rozptyl broků z brokovnice způsobí vedlejší škodu. Pokud pastýř místo brokovnice použije kulovnici, vlka kulkou zneškodní, aniž by zasáhl některou ze svých ovcí. Kulku lze totiž k zamýšlenému cíli směřovat přesněji, přičemž vedlejší škoda bude minimální. Radiace s použitím protonového paprsku je tedy něco jako dobře zacílený výstřel z kulovnice, zatímco konvenční radiace s použitím fotonového paprsku je spíše jako výstřel z brokovnice.
Jak se protonová radiace liší od fotonové radiace, je také zřejmé z rozdílu mezi světlometem a běžnou svítilnou.


Ovládání hloubky, do které se posílá energie

Radiační paprsek protonové terapie je urychlen do takové rychlosti, že zůstává při průchodu naším tělem nedotčen, dokud nedosáhne nádoru, kde je naprogramován se zastavit a vydat všechnu svou energii. Na rozdíl od konvenční fotonové radiace neprochází radiace protonové terapie dál naším tělem a nevydává při dalším průchodu tělem dodatečnou energii. Lékaři a lékařští fyzici počítají hustotu tkáně, kterou paprsek prochází, a urychlují svazek radiace tak, aby při průchodu lidskou tkání vydala energii jen tehdy, když dosáhne nádoru. Radiace protonové terapie je schopna udržet energii, dokud nedosáhne nádoru, kde je plně vyzářena. S cílem proniknout hlouběji do tkáně dodávají lineární urychlovače paprsek energie radiace protonové terapie s výrazně ostřeji vymezenými hranicemi. Díky tomu jsou do prostaty, semenných váčků a lymfatických žláz směrovány vyšší dávky radiace, aniž by poškodily zdravou nerakovinovou tkáň.
Vedlejší účinky radiace protonové terapie
1. Nižší riziko únavy během léčby.
2. Menší pálení při močení během léčby.
3. Nižší riziko problémů s erekcí u mužů, kteří měli dobrou erekční schopnost před léčbou.
4. Nižší riziko krátkých období krvácení z konečníku krátce po ukončení léčby.
5. Velmi nízké riziko sekundární rakoviny.
6. Velmi nízké riziko rektální a urinální inkontinence.
Podle zprávy v Science Daily má terapie protonovým paprskem minimální vedlejší účinky a může být bezpečně aplikována mužům s rakovinou prostaty.10 Tento článek přinesl zprávu o studii představené 2. listopadu 2009 na 51. ročníku setkání Americké společnosti pro radiační onkologii v Chicagu, která zjistila, že u mužů, kteří prošli radiací protonovým paprskem při léčbě rakoviny prostaty, byly prokázány minimální problémy s močovými cestami a konečníkem. S pokračujícím výzkumem se stává zřejmým, že léčba rakoviny prostaty radiací protonovou terapií s sebou nese málo závažných vedlejších následků.
Při své zkušenosti s léčbou spolu s přibližně stovkou dalších mužů jsem slyšel jen málo stížností na jakékoli vedlejší účinky, které se dají připsat protonové terapii. Jeden přítel si stěžoval na dočasný pocit pálení při močení a několik málo na dočasnou únavu. Já osobně jsem nikdy žádné vedlejší účinky z protonové terapie nepocítil. Lékaři pracující v centru protonové terapie nás upozornili, že asi tři měsíce po ukončení léčby můžeme mít jizvy v konečníku. Tyto jizvy mohou způsobit krátké období lehkého krvácení z konečníku. V době, kdy byla vydána tato kniha, jsem měl něco málo přes rok od dokončení své léčby a nikdy jsem nepocítil žádné problémy s konečníkem. Jen jeden z mužů, kteří se mnou procházeli léčbou, si stěžoval na krátké období lehkého krvácení z konečníku, které trvalo jen pár dní. Nikdy jsem neslyšel žádné stížnosti od žádného jiného pacienta, který by zažil tento vedlejší účinek, i když se domnívám, že někteří tyto problémy měli. Je tedy jen málo vedlejších účinků vztahujících se přímo k protonové terapii. Lze bezpečně říci, že vedlejší účinky jsou minimální a trvají krátce.

U protonové radiace je ve srovnání s konvenční fotonovou radiací výrazně menší výskyt sekundární rakoviny

Jiný důležitý rozdíl mezi konvenční fotonovou radiací a protonovou terapií je v různém množství radiace, kterou každá z nich uvolňuje do našeho těla. Radiace v jakékoli formě je schopna vyvolat rakovinu, pokud je jí v těle dostatečné množství. Konvenční fotonová radiace používá k léčbě rakoviny prostaty asi o 66% více radiace než radiace protonovou terapií. Pacienti s rakovinou prostaty léčení konvenční fotonovou radiací tedy mají významně vyšší výskyt vedlejších účinků radiace jako pálení v konečníku a močové trubici spolu s významně vyšším rizikem vyvolání sekundární rakoviny. V září 2008 byl na 50. ročníku Americké společnosti pro terapeutickou radiologii a onkologii v Bostonu předveden výzkum, který oznámil, že za víc než 26 let je riziko rozvinutí sekundární rakoviny o 50% menší, když se používá radiace protonovou terapií ve srovnání s tím, když se používá konvenční fotonová radiace.11 Vyšší míra radiace a rozptyl, kterým jsou pacienti vystaveni při konvenční fotonové radiační terapii, představuje významně vyšší riziko pro rozvinutí sekundární rakoviny než radiace protonové terapie. Vyšší přesnost protonové terapie umožňuje, že do močového měchýře a konečníku se dostane významně méně radiace, čímž se snižují vedlejší účinky na močové cesty a konečník. Ve srovnání s radiací IMRT může protonová terapie snížit podíl druhotné rakoviny zapříčiněné radiací až na 30–40%.
Mezi některé nevýhody radiace IMRT patří zaměřování paprsku na cíl s větším množstvím rozptylu radiace do okolní zdravé tkáně. Také se obecně používá větší objem radiace, což může zapříčinit, že se do těla dostane vyšší dávka. Na rozdíl od protonové radiace, která se aplikuje asi 10 vteřin, může radiace IMRT trvat kolem 20 minut, čímž může být pacient vystaven o 60% vyššímu objemu radiace.

 
Jiné druhy léčby

Tato kapitola se zaměřuje na srovnání a konfrontaci tří nejvíce používaných způsobů léčby rakoviny prostaty. Jsou to: operace, konvenční fotonová radiace provedená brachyterapií nebo IMRT a konečně radiace protonovou terapií. Někdy se také používá hormonální terapie a chemo-terapie spolu s jinými druhy léčby, o kterých se zmíníme jen krátce. Ty z vás, kdo hledáte víc informací o jiných druzích léčby rakoviny prostaty, povzbuzuji k návštěvě webové stránky Americké společnosti pro rakovinu (www.cancer.org) a Národního ústavu pro rakovinu (www.cancer.gov).


Hormonální terapie s chirurgickým výkonem

Orchiektomie: Mužské hormony (androgeny) mohou způsobit růst rakoviny prostaty, a proto je už dlouho vyvíjena snaha toto působení zastavit. Hlavním zdrojem mužského hormonu androgenu jsou varlata. V některých případech se proto dosud používá postup, který si nikdy nezískal velkou oblibu, – chirurgické odnětí varlat, tedy orchiektomie. Tato procedura se dnes používá vzácně a je široce nahrazena léky na potlačení mužských hormonů.


Terapie na potlačení hormonů

Jednou z příčin rakoviny prostaty je přítomnost mužských hormonů. Principem terapie na potlačení hormonů je použít ženské hormony ke snížení nebo odstranění mužských hormonů, čímž se zastaví podpora pro růst rakoviny. Hormonální terapie se může použít samostatně nebo v kombinaci s jiným způsobem léčby. Také se běžně užívá k léčbě rakoviny prostaty, která se znovu objevila po ukončení léčby. Tento přístup funguje, když rakovinové buňky prostaty přestanou přijímat mužské hormony potřebné k tomu, aby rostly.
Léky běžně užívané při hormonální terapii jsou protilátky vylučující luteinizační hormon: jsou to léky, které brání varlatům vytvářet testosteron. Obchodní názvy takových léků obsahují leuprolid, tritorlin a goserelin. O těchto lécích se hovoří také jako o protilátkách hormonu vylučujícího gonadotropin.
Antiandrogeny: Doplňkové léky, které se také někdy používají, aby zastavily činnosti mužských hormonů, a obsahují obchodní názvy jako flutamid, nilutamid a bicalutamid.
Jiné léky používané v hormonální terapii k zastavení činnosti mužských hormonů obsahují ketokonazol a aminoglutethimid.
Pokud jste strávili nějaký čas blízko žen středního věku, které prochází pře­chodem, uvědomíte si některé z vedlejších účinků hormonální terapie jako návaly horka a ztráta sexuální touhy. Dalším negativním vedlejším účin­kem snížení vašich mužských hormonů je, že to může vést k impotenci a ztrátě libida stejně tak jako řídnutí kostí, které vás učiní náchylnějšími ke zlomeninám. Pokud máte osteopenii nebo osteoporózu, je potřeba, abyste před zahájením hormonální terapie tento negativní vedlejší účinek probrali se svým lékařem. Někdy muži na hormonální terapii zažívají to, čemu se říká „výbuch,“ kdy jsou vedlejší účinky obzvlášť výrazné. Navíc může hormonální terapii doprovázet nárůst váhy obzvlášť zřetelný na břiše a kolem pasu. Jiné problémy, které váš lékař musí sledovat, je zvýšené ri­ziko cukrovky a možný nárůst hladiny cholesterolu. Pokud se rakovina rozší­řila do jiných částí těla, stává se hormonální terapie hlavním způsobem léčby.


Vedlejší účinky
1. Návaly horka
2. Ztráta sexuální touhy
3. Zvětšení prsou
4. Váhový přírůstek
5. Zvýšené riziko rakoviny prsou


Chemoterapie

Pokud se rakovina rozšířila do jiných částí těla a hormonální terapie už ji nedokáže zvládnout, používá se chemoterapie. Při chemoterapii se ke zničení rakovinových buněk používají silné léky. Tyto léky se obvykle podávají nitrožilně injekcí buď na klinice nebo v ordinaci vašeho lékaře. Často se podávají spolu s jedním nebo více dalšími druhy léčby.


Vedlejší účinky
1. Snížení počtu červených krvinek
2. Ztráta vlasů (obvykle zase narostou)
3. Zažívací problémy jako zvracení, průjem a mdloby
4. Špatná chuť k jídlu


Kryoterapie

Při této proceduře se rakovinový nádor zmrazí, což zničí rakovinové buňky. Nástroj se vsune šourkem do oblasti prostaty, kde se pak teplota sníží k bodu mrazu. Pro ochranu okolní zdravé tkáně cirkuluje katetrem slaná voda. Naneštěstí mohou být při tom procesu zničeny i normální nerakovinové buňky. Někteří odborníci doporučují kryoterapii jako druhotnou intervenční léčbu poté, co se rakovina prostaty vrátila.


Vedlejší účinky
Vedlejší účinky jsou podobné jako u těch, které jsou zakoušeny při operaci a konvenční fotonové radiaci.
1. Sexuální problémy
2. Inkontinence
3. Jiné problémy

Vysoce intenzivní zacílený ultrazvuk (HIFU)

Cílený ultrazvuk vysoké intenzity lze použít ke zvýšení teploty uvnitř prostaty až k teplotě 85° Celsia. Cíleným ultrazvukovým paprskem lze zničit rakovinové buňky, a přitom nepoškodit zdravou tkáň. Při této proceduře se po spinální nebo epidurální anestézii zavede pacientovi konečníkem speciální sonda. Z této sondy je vyslán paprsek cíleného ultrazvuku vysoké intenzity. Náhlé a intenzivní vstřebání ultrazvukového paprsku prudce zvýší teplotu a zničí rakovinové buňky. Oblast zničená každým z paprsků je velmi malá a přesně určená. Léčba trvá dvě až tři hodiny. Jedna procedura obvykle na zničení rakoviny stačí. Opakováním procesu a změnou zacílení je možno zničit tkáň prostaty. Léčba se obvykle provádí ambulantně.
Vysoce intenzivní zacílený ultrazvuk (HIFU) se jeví jako slibný druh léčby lokalizované rakoviny prostaty. Terapie HIFU není invazivní a má minimální vedlejší účinky. Přetrvávají obavy, že HIFU může způsobit mechanické poškození, které může vést k rozsevu rakovinových buněk do krve, což může vést ke vzdálené metastázi. Současný výzkum naznačuje, že toto riziko je ale minimální. Léčba HIFU není ve Spojených státech povolena, a proto muži hledající tuto léčbu rakoviny prostaty, si ji musí zajistit jinde, kde je povolena.


Vedlejší účinky
1. Problémy s erekcí
2. Střevní problémy
3. Menší riziko inkontinence

Závěr

Je velmi důležité rozhodnout se pro léčbu rakoviny prostaty na základě zkoumání a kvalitních informací.
Ať se vám to líbí nebo ne, při diagnóze s rakovinou prostaty nevedete jen bitvu o samotný život ale i o život té nejvyšší možné kvality. Vedle srdečních chorob a rakoviny plic je neléčená rakovina prostaty příčinou největšího počtu úmrtí u mužů. Jako v každém boji se smrtí, ať už ve válce tváří v tvář nepříteli nebo v boji s rakovinou prostaty, si musíme nejen zvolit ty nejlepší dostupné zbraně, ale také si udržet dobrou náladu. Žít bez sexu nebo nebýt schopni ovládat močení prostě snižuje kvalitu života. A fekální inkontinence je ještě děsivější. Setkal jsem se s muži, kteří byli natolik rozhořčeni z hrozivých vedlejších účinků operace a konvenční fotonové radiace, že by byli tuto léčbu vůbec raději nepodstupovali a raději by přijali riziko svou rakovinu prostaty vůbec neléčit.