3. KAPITOLA

Jak chápat rakovinu prostaty

„Když z úst lékaře slyšíte, ,je to rakovina‘, slyšíte slova, která vzbuzují patrně nejvíce obav. Když řeknu, že to s vámi zamává, vůbec nepřehá-ním. Ale pokud už bych si musel rakovinu vybrat, zvolil bych si právě rakovinu prostaty.“1

Ralph Blum, Invasion of the Prostate Snatchers
(Vpád zlodějů prostaty).

Poučit se o nepříteli

Pro ty z nás, co mají čerstvě diagnostikovánu rakoviny prostaty, začíná učební proces snahou pochopit nepřítele, který na nás útočí. Jen málo mužů udělá výzkum srovnatelný s dizertační prací. Většina se sotva dotkne povrchu a slepě souhlasí s tím, co jim doporučí lékař. Ale všichni máme společné to, že jakmile máme diagnostikovánu rakoviny prostaty, chceme vědět, do jaké míry je situace vážná. Rakovina pro-staty je poměrně častým onemocněním, a proto mnozí z nás patrně ma-jí přátele a příbuzné, kteří se s ní léčili a jsou hodnotným zdrojem in-formací. Při shromažďování informací o rakovině prostaty rychle zjis-tíme, že většinou se tato rakovina rozvíjí pomalu a úspěch léčby je vy-soký.
V tomto okamžiku si s úlevou oddechneme. Po určité přestávce se za-čneme hlouběji zajímat o vedlejší účinky různých druhů léčby a zde se nám vážný výzkum vyplatí. Tato kapitola vám chce poskytnout zá-kladní porozumění ohledně rakoviny vaší prostaty. Podíváme se na klíčové faktory, které jsou pro vaši rakovinu rozhodující, a druhy léčby, kterou můžete dostat, což zahrnuje takové záležitosti jako Glea-sonovo skóre, vaše stadium, a úlohu markeru PSA. Ve čtvrté kapitole se pak podíváme na různé druhy léčby.

Porozumění rakovině prostaty a způsoby, jak ji léčit

Žláza prostaty: Prostata je žláza velikosti vlašského ořechu ležící pod močovým měchýřem, obklopující močovou trubici hned pod močo-vým měchýřem a je součástí mužského rozmnožovacího ústrojí. Žláza prostaty se dá nahmatat při vyšetření konečníkem, o čemž bude řeč později.

 

National Cancer Institute, About Prostate Cancer
(Národní ústav pro prostatu, O rakovině prostaty)

 

 

Prostata je žláza, která pomáhá tvořit semeno. Semeno je mléčně zabarvená tekutina, která při ejakulaci vede sperma z varlat penisem. Prostata je součástí mužského rozmnožovacího ústrojí. Má části, kterým se říká lalůčky. Leží nízko v pánvi, pod močovým měchýřem a před konečníkem a obklopuje část močové trubice, která penisem odvádí moč z močového měchýře.

Rakovina prostaty

Když se v prostatě objeví zhoubný nádor, je diagnostikován jako rakovina prostaty. Zatímco rakovina prostaty většinou roste pomalu, malé procento případů bují rychle, a proto my muži musíme být pod pravidelným lékařským dohledem. V případě agresivní rakoviny prostaty je nebezpečí, že metastázuje a rozšíří se do jiných částí těla, obzvlášť do kostí a lymfatických uzlin. Rakovina prostaty se obvykle objeví u mužů starších padesáti let, a když je diagnostikována, přibližně u tří čtvrtin případů roste pomalu a u čtvrtiny rychle. Mnozí muži zemřou z jiného důvodu, i když se při pitvě zjistí, že měli rakovinu prostaty. V závislosti na druhu rakoviny existují různé druhy léčby.

Hlavní proměnné léčby
Vaše Gleasonovo skóre

Vaší jedinou nejdůležitější laboratorní zprávou, je stanovení struktury rakovinných buněk získaných při biopsii. Tyto buňky obvykle prozkoumají pod mikroskopem tři různí patologové a zařadí je podle buněčné struktury. Provádí se několik biopsií, obvykle devět až dvanáct. Připraví se sklíčka a tři různí patologové nezávisle hodnotí strukturu buněk, aby určili míru agresivity vaší rakoviny. Patolog zkoumá strukturu s cílem zjistit, jak se odchyluje od normální buněčné struktury. Existuje pět kategorií odrážejících stupeň odchylky rakovinové buněčné struktury od struktury normální buňky. Pokud vaše rakovinové buňky vypadají jako normální buňky, říká se jim velmi diferencované buňky. Pokud se od normálních buněk liší významně, říká se jim málo diferencované. Čím více málo diferencovaných buněk máte, tím agresivnější máte rakovinu. Patologové přidělí skóre od jedné do pěti, aby označili stupeň nejběžnější buněčné struktury.

Patolog pak zkoumá druhou nejběžnější buněčnou strukturu a přiřadí jí jiné skóre od jedné do pěti. Následně se výsledná skóre dají dohromady, čímž se získá vaše Gleasonovo skóre. Nejběžnější skóre je 5, 6 a 7. Skóre 8, 9 a 10 označují rychleji postupující rakovinu. Skóre 4 a nižší jsou vzácná a představují pomalu postupující rakovinu, takže často nevyžadují žádnou bezprostřední léčbu.

Test PSA

Prostatický specifický antigen neboli PSA je enzym, který vaše tělo používá k přeměně semene, které po ejakulaci ztuhlo, zpět do tekutého stavu a široce se používá k diagnostikování rakoviny prostaty. I když se PSA používá jako nástroj screeningu a má svá omezení, zůstává jedním z nejvíce používaných indikátorů rakoviny prostaty. Kritici používání PSA k diagnostice rakoviny poukazují na to, že výsledky testu PSA mohou navýšit i jiné faktory jako prostatitida, nedávná ejakulace buď při pohlavním styku nebo masturbaci, přítomnost benigní hyperplazie prostaty nebo zvětšená prostata nebo prostě fyzická aktivita jako jízda na kole před odebráním vzorku krve. Když se zjistí vysoké hodnoty PSA, provádí se pak opakovaný odběr krve s cílem vyloučit, zda zde nedošlo k umělému navýšení hodnoty něčím jiným než rakovinou. Indikátorem rakoviny prostaty je jednak vysoká hodnota PSA, obecně nad 4, a jednak také rychle rostoucí hodnota PSA.

Existují jisté důkazy poukazující na klinickou užitečnost varianty krevního testu PSA zvané volný PSA. Zjistilo se, že ve srovnání s muži, kteří mají zvětšenou prostatu zvanou benigní hyperplazie prostaty, mají muži s rakovinou prostaty ve své krvi nižší procento volného PSA. Roste konsensus o významu měření volného PSA při diagnostice rakoviny prostaty, obzvlášť u mužů, jejichž celková hodnota PSA je mezi 4 a 10 a kteří mají negativní vyšetření prostaty konečníkem. Také narůstají spory o používání PSA pro screening jinak zdravých mužů, co se týče rizika rakoviny prostaty. Tato záležitost bude více diskutována v této knize později.

Stadia

Určení stadia se vztahuje k velikosti a rozsahu rakoviny prostaty a je to proces, který váš lékař používá k určení, do jaké míry je rakovina pokročilá a agresivní. Rané stadium rakoviny prostaty, která je lokalizovaná v prostatě a nerozšířila se mimo ni, se popisuje jako stadium I a II.

Když se rakovina rozšířila mimo prostatu k semenným váčkům, popisuje se jako stadium III a často se o ní mluví jako o místně pokročilém onemocnění. Stadium IV znamená, že rakovina se rozšířila za semenné váčky do lymfatických uzlin a/nebo do jiných tkání či orgánů.

Nejrozšířenějším systémem určování stadia rakoviny je systém Spojeného amerického výboru pro rakovinu (The American Joint Committee on Cancer, AJCC), který používá TNM klasifikaci shrnutou níže.

TNM klasifikace

1. T hodnocení – hodnocení rozsahu primárního nádoru.

2. N hodnocení – hodnocení, zda se nádor rozšířil do blízkých lymfatických uzlin.

3. M hodnocení – nejdůležitější proměnná, neboť stanoví, došlo-li k metastázi .

Ke stanovení celkového stadia vaší rakoviny se současně používají všechna tři výše uvedená hodnocení.

T hodnocení (klinické)

Existují 4 stupně hodnocení popisující místní rozsah nádoru prostaty, od T1 do T4. Většina se ještě dělí dále.

T1:    Lékař nehmatá nádor ani ho nevidí pomocí zobrazení, jako je transrektální ultrazvuk.

T1a:   Rakovina je objevena náhodou během transuretální resekce prostaty (často se zkracuje na TURP), která byla provedena kvůli benigní hyperplázii prostaty (BPH). Rakovina má rozsah méně než 5% z vyjmuté tkáně.

T1b:  Rakovina byla nalezena během TURP, ale je přítomna ve větším rozsahu než 5% vyjmuté tkáně.

T1c:   Rakovina je nalezena během jehlové biopsie, která byla provedena kvůli zvýšené hodnotě PSA.

T2:    Lékař hmatá rakovinu při vyšetření prostaty konečníkem (DRE), ale rakovina je dosud pravděpodobně omezena na žlázu prostaty.

T2a:   Rakovina je nanejvýš v půlce jedné (levé nebo pravé) strany prostaty.

T2b: Rakovina je ve více než půlce jedné (levé nebo pravé) strany prostaty.

T2c:     Rakovina je na obou stranách prostaty.

T3:    Rakovina začíná růst a rozšiřuje se mimo prostatu a může zasáhnout semenné váčky.

T3a:     Rakovina přesahuje prostatu, ale nezasahuje semenné váčky.

T3b:     Rakovina se rozšířila do semenných váčků.

T4:    Rakovina vrostla do sousedních tkání prostaty (jiných než do semenných váčků), jako je močový svěrač (sval, který pomáhá ovládat močení), konečník, a/nebo stěny pánve.

N hodnocení

N0:      Rakovina se nerozšířila do lymfatických uzlin.

N1:    Rakovina se rozšířila do jedné nebo více místních (sousedních) lymfatických uzlin v pánvi.

M hodnocení

M0:      Rakovina se nerozšířila mimo lymfatické uzliny.

M1:      Rakovina se rozšířila mimo místní uzliny.

M1a: Rakovina se rozšířila do vzdálených lymfatických uzlin (mimo pánev).

M1b:    Rakovina se rozšířila do kostí.

M1c: Rakovina se rozšířila do jiných orgánů jako plic, jater nebo mozku (a také nebo nikoli do kostí).

Skupinová stadia: Jak pokročilá je vaše rakovina prostaty?

Jakmile bylo provedeno T, N, a M hodnocení, informace se zkombinují s Gleasonovým skóre a hodnotou PSA v procesu zvaném skupinová stadia. Pokud údaje Gleasonova skóre nebo PSA nejsou dostupná, stadium lze určit podle hodnocení T, N a M. Celkové stadium je vyjádřeno římskou číslicí od I (nejméně pokročilé) do IV (nejpokročilejší). Cílem tohoto postupu je stanovit léčebné možnosti a prognózy léčby.

 

Stadium I: Jedna z následujících možností:

T1, N0, M0, Gleasonovo skóre 6 nebo nižší, PSA nižší než 10: Lékař necítí nádor nebo ho nevidí pomocí zobrazení jako je transrektální ultrazvuk (rakovina byla buď objevena během transuretální resekce nebo byla diagnostikována během jehlové biopsie provedené kvůli zvýšené hodnotě PSA. [T1]. Rakovina je ještě uvnitř prostaty a nerozšířila se do lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Gleasonovo skóre je 6 nebo méně a hodnota PSA je menší než 10. NEBO

T2a, N0, M0, Gleasonovo skóre 6 nebo nižší, PSA nižší než 10: Nádor je hmatatelný při vyšetření prostaty konečníkem nebo viditelný transrektálním ultrazvukem a je nanejvýš v půlce jedné (pravé nebo levé) strany prostaty [T2a]. Rakovina je ještě v prostatě a nerozšířila se do lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Gleasonovo skóre je 6 nebo nižší a hodnota PSA je nižší než 10.

Stadium IIA: Jedna z následujících možností:

T1, N0, M0, Gleasonovo skóre 7, PSA nižší než 20: Lékař nádor nehmatá nebo ho nevidí pomocí zobrazení, jako je transrektální ultrazvuk (rakovina byla buď objevena během transuretální resekce nebo byla diagnostikována během jehlové biopsie provedené kvůli zvýšené hodnotě PSA.) [T1]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor má Gleasonovo skóre 7. Hodnota PSA je nižší než 20. NEBO

T1, N0, M0, Gleasonovo skóre 6 nebo nižší, PSA alespoň 10 ale nižší než 20: Lékař nádor nehmatá nebo ho nevidí pomocí zobrazení, jako je transrektální ultrazvuk (rakovina byla buď objevena během transuretální resekce nebo byla diagnostikována během jehlové biopsie provedené kvůli zvýšené hodnotě PSA [T1]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor má Gleasonovo skóre 6 nebo nižší. Hodnota PSA je alespoň 10 ale nižší než 20. NEBO

T2a či T2b, N0, M0, Gleasonovo skóre 7 nebo nižší, PSA nižší než 20: Nádor je hmatatelný při vyšetření prostaty konečníkem nebo je vidět pomocí transrektálního ultrazvuku a je pouze na jedné straně prostaty [T2a či T2b]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] ani jinam do těla [M0]. Má Gleasonovo skóre 7 nebo nižší. Hodnota PSA je nižší než 20.

Stadium IIB: Jedna z následujících možností:

T2c, N0, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv hodnota PSA: Nádor je hmatatelný při vyšetření prostaty konečníkem nebo je vidět pomocí transrektálního ultrazvuku a je na obou stranách prostaty [T2c]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] ani jinam do těla [M0]. Nádor má jakékoliv Gleasonovo skóre a PSA má jakoukoliv hodnotu. NEBO

T1 nebo T2, N0, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, PSA 20 nebo více: Rakovina se ještě nezačala rozšiřovat mimo prostatu. Může (nebo nemusí) být hmatatelná při vyšetření prostaty konečníkem nebo být vidět pomocí transrektálního ultrazvuku [T1 nebo T2]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor má jakékoliv Gleasonovo skóre. Hodnota PSA je alespoň 20. NEBO

T1 nebo T2, N0, M0, Gleasonovo skóre 8 nebo vyšší, jakákoliv PSA: Rakovina se ještě nezačala rozšiřovat mimo prostatu. Může (nebo nemusí) být hmatatelná při vyšetření prostaty konečníkem nebo být vidět pomocí transrektálního ultrazvuku [T1 či T2]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Gleasonovo skóre je 8 nebo vyšší. Hodnota PSA může být jakákoliv.

Stadium III:

T3, N0, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv PSA: Rakovina se začala rozšiřovat mimo prostatu a mohla se rozšířit do semenných váčků [T3], ale nerozšířila se do lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor může mít jakékoliv Gleasonovo skóre a PSA může mít jakoukoliv hodnotu.

 

Stadium IV: Jedna z následujících možností:

T4, N0, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv PSA: Rakovina vrostla do tkání sousedících s prostatou (jiných než do semenných váčků), jako je močový svěrač (sval, který pomáhá ovládat močení), konečník, a/nebo stěny pánve [T4]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor může mít jakékoliv Gleasonovo skóre, a PSA může mít jakoukoliv hodnotu. NEBO

Jakékoliv T, N1, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv PSA: Nádor se může rozrůstat do sousedních tkání prostaty [jakékoliv T]. Rakovina se rozšířila do lymfatických uzlin (N1) ale nerozšířila se jinam do těla [M0]. Nádor může mít jakékoliv Gleasonovo skóre, PSA může mít jakoukoliv hodnotu. NEBO

Jakékoliv T, jakékoliv N, M1, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv PSA: Rakovina může růst do sousedních tkání prostaty [jakékoliv T] a mohla se rozšířit do sousedních lymfatických uzlin [jakékoliv N]. Rozšířila se do jiných, vzdálenějších míst v těle [M1]. Nádor může mít jakékoliv Gleasonovo skóre a PSA může mít jakoukoliv hodnotu.

Jiná klasifikace stadií

Jako doplněk k TNM klasifikaci lze k určení stadia rakoviny prostaty použít jiné klasifikace. V minulosti se všeobecně používala klasifikace Whitmore-Jewett, která určuje stadia rakoviny prostaty A, B, C nebo D, ale většina odborníků na prostatu nyní užívá klasifikaci TNM. Pokud vaši lékaři používají klasifikaci Whitmore-Jewett, požádejte je o převod do klasifikace TNM nebo o vysvětlení, jaké z jejich klasifikace vyplývají vaše možnosti léčby.