12. KAPITOLA


Proč je státní léčba rakoviny prostaty národní zdravotní pohromou

„Nikdy by mě ani ve snu nenapadlo, že můj objev před čtyřmi desetile-tími povede k veřejné zdravotní pohromě natolik poháněné ziskem.“1

Dr. Richard Ablin,
diskutující o tom,
jak se používá test PSA.

Léčba, která je horší než samotný problém

Jak velká je veřejná zdravotní pohroma vyplývající z toho, jak se léčí rakovina prostaty? Nejlépe na to odpovídá prostá skutečnost, že větši-na druhů léčby je horší než problém rakoviny samotný. Podívejme se na čísla. V roce 2012, kdy byla tato kniha vydána poprvé, bylo na ra-kovinu prostaty diagnostikováno kolem 240 000 mužů. Nejméně 200 000 z těchto mužů bude léčeno. Přes 160 000 z nich pravděpo-dobně bude vedeno k operaci nebo IMRT prováděné buď urologem, který jim rakovinu diagnostikoval, nebo jedním z jeho kolegů. Z přibližně 160 000 mužů léčených s rakovinou prostaty v roce 2012 zažije asi 50%, zhruba přes 80 000 mužů, závažné vedlejší účinky, které významně sníží celkovou kvalitu jejich života. Mnozí z těchto mužů by byli přežili rakovinu prostaty bez takových závažných ve-dlejších účinků. Výše uvedená čísla, bez ohledu na to, jak jsou vypočí-tána, znamenají velkou veřejnou zdravotní pohromu. Skutečnosti jsou opravdu takto prosté.
Nebuďte jedním z těch mužů.
Závažnost rizika nepříznivých vedlejších účinků rakoviny prostaty by-la skutečně potvrzena 22. 5. 2012, v den, kdy tato kniha byla dána do tisku. Toho dne vydala Komise prevence U.S., nezávislá skupina od-borníků v oblasti zdravotnictví, zaměřených na prevenci a důkazy, své doporučení, že PSA screening vede k nadměrnému diagnostikování rakoviny prostaty a zbytečné léčbě, která může způsobit mužům impo-tenci a inkontinenci. Četl jsem jejich závěrečné doporučení ve zprávě na News.Yahoo.com, které znělo: „Komise došla k závěru, že screening může pomoci předejít smrti na rakovinu prostaty pouze jednomu muži z 1000. Až pět z 1000 mužů zemře do měsíce po operaci rakoviny prostaty a 10 až 70 z 1000 mužů bude trpět po celý život nepříznivými vedlejšími účinky jako urinální inkontinence, erekční dysfunkce a střevní dysfunkce.“2 To, o co se tato kniha snaží, je v souladu s konečným doporučením této komise.
Udivuje mě, jaký počet mužů si stále volí pro rakovinu prostaty opera-ci. Urolog Bert Vorstman si nebere servítky, když používání operace kritizuje: „V současné době muži, kteří se obávají, že mohou mít rako-vinu prostaty, vstupují do neuvěřitelné arény vyhodnocování a léčby rakoviny prostaty, kde je vše prostoupeno nepřesností, subjektivitou, zneužíváním výzkumu, hanebným používáním nestandardních a vlastním zájmům sloužících definic úspěchu, vlastním zájmům slou-žících klinických studií, stejně tak jako do očí bijících konfliktů zájmu a finanční motivace. Navíc tu jsou manipulace ze strany lékařů, kteří na neinformovaného, důvěřivého a nic netušícího pacienta naléhají, aby se rozhodl pro robotickou operaci. Tento opovrženíhodný proces jde obvykle ruku v ruce s praxí, kdy se u pacienta slovem „rakovina“ vyvolává strach a záměrně jsou mu poskytovány zavádějící informace za účelem vmanipulovat jej do vysoce riskantní nevratné invazivní operace. V těch nejvzdělanějších kruzích by se to nazvalo zneužívá-ním.“3

Řešení hlavolamu rakoviny prostaty

Hlavolam rakoviny prostaty v sobě obsahuje dilema, jemuž muži dia-gnostikovaní s rakovinou prostaty čelí, když nemají k dispozici žádný konečný test stanovující, zda jejich rakovina prostaty je agresívní a může je zabít. Mohou buď zůstat neléčeni, nebo přijmout riziko, že mají smrtelnou formu, která je může zabít, nebo se léčit způsobem, který možná nepotřebují, ale který má závažné vedlejší účinky. Tento hlavolam ale má určité řešení.

1. Zvolte si způsob léčby s nejmenšími vedlejšími účinky

Problémem pokračující debaty o rutinním používání testu PSA je, že je nesprávně formulován. Nejsilnější argumenty proti rutinnímu scree-ningu jsou, že léčba rakoviny prostaty obsahuje riziko závažných ve-dlejších účinků, a proto je třeba před léčbou varovat, není-li naprosto nutná. Tento argument je oslaben dostupností alternativních druhů léčby, které s sebou nenesou žádné významné riziko vedlejších účin-ků. Jednou takovou léčbou je protonová terapie. Záměrem této knihy a mnoha dalších podobných je povzbudit muže, aby pro léčbu své ra-koviny prostaty uvažovali o protonové terapii. Argumentace ze strany zastánců rutinního používání testu PSA ztrácí na síle, když je k dispozici léčba, která má jen minimální vedlejší účinky.
Drtivá většina mužů s čerstvou diagnózou rakoviny prostaty se musí rozhodnout pro jednu ze dvou možností. Jednou možností je rakovinu prostaty neléčit a zvolit ostražité vyčkávání. V takovém případě se u nich budou sledovat sebemenší příznaky, zda jejich rakovina nepo-stoupila. Nevýhodou této volby je, že nelze určit, zda právě ten náš typ rakoviny je vážný a může nás zabít. Při ostražitém vyčkávání je tedy třeba počítat s tím, že si člověk neléčí rakovinu, která může být smrtel-ná, což může vést k obavám. Druhou možností je rakovinu prostaty léčit a zvolit si k tomu způsob, který s sebou nese riziko závažných vedlejších účinků, jako je operace nebo radioterapie IMRT. Dobrá zpráva je podle mě v tom, že odpovědí na hlavolam rakoviny prostaty je volba nejméně invazivního typu léčby, jako je protonová terapie.
Při takové volbě budete nejen léčit možnou smrtelnou rakovinu prosta-ty, ale také vás to nevystaví riziku závažných vedlejších účinků. Dr. Vorstman zaníceně povzbuzuje muže, aby si zvolili neinvazivní léčbu rakoviny prostaty, když říká: „V posledních několika letech se díky výraznému pokroku v oblasti několika nejméně invazivních technolo-gií jako cryoablace, radiace/proton, hifu a jiných znovu vážně zpo-chybňuje neopodstatněné a kontroverzní postavení těžkopádného, vy-soce rizikového tradičního operativního a robotického odstranění pro-staty. Čas jasně ukázal, že sebelepší technologie nedokáže obejít pro-blémy, které nutně vyplývají z vyříznutí vaší prostaty.“3

2. Identifikujte genetické známky rakoviny prostaty – gen PCA3

Jinou možnou cestou řešení hlavolamu rakoviny prostaty je slibný no-vý test pro muže, u kterých existuje riziko, že mají agresivní rakovinu prostaty. Test zahrnuje rozbor moči na přítomnost genu PCA3.4 Mole-kulární diagnostika vyvinula specifický test na identifikaci močového genu PCA3, u kterého se zjistilo, že má vztah k přítomnosti smrtelné, agresivní rakoviny prostaty. Tento test může být hodnotnou alternati-vou k testu PSA, neboť má vyšší schopnost identifikovat riziko, že jde o smrtelnou rakovinu prostaty. Pokud se bude široce používat jako al-ternativa k PSA, sníží se tím počet mužů doporučovaných na léčbu s vysokým rizikem vedlejších účinků. Pokud se test na gen PCA3 bude široce používat, lze očekávat následující skutečnosti: 1) méně mužů dostane léčbu, kterou nepotřebují, a 2) množství peněz vytvářených nepotřebnou léčbou drasticky sníží prospěch průmyslu rakoviny pro-staty. Mějme to na mysli a nebuďme překvapeni, když vzroste kritika tohoto nového testu. Jakékoli ohrožení velkého zisku plynoucího z toho, jak se dnes rakovina prostaty léčí, ale pochopitelně nebude přijí-máno dobře.

Závěr

Doufám, že tato kniha pomůže vám všem, kdo máte čerstvě diagnosti-kovánu rakovinu prostaty. Kritici budou v této knize poukazovat na chyby, opomenutí a možná i nadsázky (z jejich pohledu). Snažil jsem se být přesný, ale zároveň se přiznávám ke své předpojatosti ve pro-spěch protonové terapie. Obsah této knihy také ovlivnily obavy z toho, jak v současné době působí průmysl rakoviny prostaty. Kritici mohou zpochybňovat něco z toho, co má kniha obsahuje, ale jednu skutečnost zpochybnit nemohou: Moji osobní spokojenost. Sám jsem totiž prošel léčbou, která byla celkově překvapivě příjemná a má jen malé nebo vůbec žádné vedlejší účinky. Osobně vůbec žádné vedlejší účinky ne-mám a nadále vedu plný, produktivní život. Sdílím tyto výsledky s velkým množstvím ostatních mužů, kteří prošli protonovou terapií.
Jsem nyní na konci své cesty, co se týče rakoviny prostaty. Nyní budu ještě dále pod odborným dohledem, který bude nějakým způsobem pokračovat ještě asi dalších deset let. Vím, že v životě není žádná zá-ruka a že v každém způsobu léčby rakoviny prostaty včetně protonové terapie je obsaženo jisté množství rizika. Také vím, že vedlejšími účin-ky netrpí každý, kdo prodělal operaci, radioterapii IMRT nebo jinou léčbu rakoviny prostaty. Mnozí muži procházejí těmito procedurami s malými obtížemi a mají málo vedlejších účinků. Ale vedlejší účinky těch, kdo je mají, jsou natolik závažné, že vybrat si jednu z těchto dru-hů léčby je hrou podobnou ruské ruletě.
Problémy léčby hnané prospěchem popsané v této knize jsou v medicíně a na poli zdravotní péče běžné. Připouštím, že plně těmto záležitostem nerozumím a pohlížím na ně z perspektivy pacienta. Ne-mohu si pomoci, ale říkám si, že v tom, jak se naše zdravotní péče provádí, je potřeba lepšího přístupu. Mnohé problémy popsané v této knize pocházejí z přirozené touhy většiny z nás zvýšit si příjem.
Jistě musí existovat jiný způsob, jak si poskytovatelé zdravotní péče zvýší příjem, aniž by přitom trpěli pacienti. Jak já tomu rozumím, jed-nou z možností je to, co navrhl lékař Philip Caper v roce 2009, když obhajoval zrušení poplatků za systém služeb, a místo něj navrhl sou-hrnný rozpočet nemocnic s platy a prémiemi lékařům zaměřenými na dosažení zdraví. To by odbouralo vliv poplatků za jednotlivé služby na základě klinických rozhodnutí a zrušilo tu jedinou největší hnací sílu rostoucích cen zdravotní péče v Americe.5 Doufám, že jsem názor Dr. Capera popsal správně. Takový přístup snad dává větší smysl než náš dnešní systém poháněný ziskem.
Vrátil jsem se do života, jaký jsem měl před tím, než se mi rozvinula rakovina. Jak můžete z tónu a poselství této knihy pochopit, jsem z léčby, kterou jsem podstoupil, opravdu nadšen. Nyní se těším, že si užiji zbytek života bez vedlejších účinků, které by jinak mohly snížit jeho celkovou kvalitu. Toto je moje první a poslední kniha o rakovině prostaty a průmyslu rakoviny prostaty. Tuto skutečnost zmiňuji v naději, že se nestanu cílem průmyslu rakoviny prostaty. V letech, co mi zbývají, mám jiné priority. V prvé řadě chci hlavně trávit čas se svými roztomilými vnoučaty, společně se svou rodinou a přáteli. Také uvažuji, že obnovím žesťovou kapelu Diamondhead Regimental Brass Band, obecní vojenskou žesťovou kapelu, kterou jsem založil předtím, než se mi rozvinula rakovina prostaty. Pak je tu můj koníček restauro-vání starých vojenských aut. Můj život je nabitý a úplný a bude mě udržovat v činorodosti, a jakmile tato kniha vyjde, nechám rakovinu prostaty a průmysl rakoviny prostaty za sebou. Doufám, že tato kniha bude pomocí těm z vás, kteří chcete jít podobnou cestou, kterou jsem šel já. Nabádám ty z vás, kdo mají čerstvě diagnostikovánu rakovinu prostaty, abyste byli opatrní a hledali nezávislé názory u dalších lékař-ských specialistů jako onkologů a internistů a studovali různé druhy léčby s ohledem na jejich vedlejší účinky. Doufám, že vás tento přístup k rakovině prostaty dovede na konci cesty do bodu podobného tomu, do něhož jsem došel já sám.
Nejsem proti urologům, ani proti lékařům. S urology a jinými lékaři, se kterými jsem se setkal, jsem měl jedině pozitivní zkušenosti. Stojím však za pacienty a myslím si, že pro nás všechny je důležité mít o všech případných nemocech co nejlepší informace a zjišťovat si růz-né názory u nezávislých lékařů, než vyslovíme svůj souhlas s většinovou léčbou, která nám třeba bude doporučována.
Ano, já jsem svou rakovinu prostaty úspěšně vyléčil protonovou tera-pií a život je pro mě zase dobrý. Stejné je to i v případě většiny dalších pacientů, které znám a kteří prošli léčbou se mnou.
Život může být dobrý i pro vás!