11. KAPITOLA

Jak přežít úskalí průmyslu rakoviny prostaty

Může být rozdíl mezi tím, jak dobře léčba poslouží vám a jak dobře poslouží vašemu doktorovi.

Nový trh s rakovinou prostaty

„Mám zkušenost, že lékaři bagatelizují ničivé vedlejší účinky jako inkontinence, impotence a zmenšení penisu. Když to slyšíte, jde jen o slova, ale když tím procházíte, jde o daleko víc.“1

D. Jennings, redaktor The New York Times,
v poznámkách ke své operaci rakoviny prostaty.

Nový trh s rakovinou prostaty je nebezpečné prostředí. Ovládá ho průmysl rakoviny prostaty, je plný léček a nebezpečí, do kterých oběti mohou spadnout. Bezpečné přístavy ale existují, neboť tu jsou mnozí urologové a léčebná zařízení, která slouží tomu nejlepšímu zájmu svých pacientů. Měl jsem to štěstí, že jsem našel obojí. Muži musí být opatrní, když na tento trh vstupují.
My, co máme rakovinu prostaty, brzy zjistíme, že jsme velmi vyhledá-vanými zákazníky, protože urologové a léčebná zařízení spolu navzá-jem soutěží, aby nám poskytli svou vlastní léčbu. Je na nás zaměřeno hlavní úsilí trhu. A za tímto úsilím stojí poskytovatelé operací a IMRT. Abychom na tomto trhu přežili, musíme si obezřetně vybrat tu nejlepší léčbu rakoviny prostaty s nejmenšími vedlejšími účinky.
Toto je období naší největší zranitelnosti a bohužel je to i období, kdy jsme podrobeni největšímu tlaku, abychom si vybrali léčbu, která ne-musí být v našem nejlepším zájmu.

Kontroverzní záležitost, kdy lékař doporučuje sám sebe

Hlavní období zranitelnosti mužů směrovaných k léčbě rakoviny pro-staty s vysokým rizikem vedlejších účinků je, když jsou ještě v péči urologa, který jim rakovinu diagnostikoval. Tito nově diagnostikovaní muži se obracejí na svého urologa s důvěrou a úctou a předpokládají, že dostanou objektivní informace sloužící jejich potřebám a ne těm urologovým. Nebezpečí pochází z toho, že mezi urology narůstá ten-dence pořizovat si drahé operační roboty a/nebo nástroje či zařízení pro radioterapii s modulovanou intenzitou (IMRT, Intensity Modulated Radiation Therapy), a pacientům, které právě diagnostikovali, doporu-čují svou vlastní léčbu nebo léčbu u některého ze svých kolegů. Proto-že léčbu rakoviny prostaty většinou provádějí přímo nebo nepřímo urologové, finanční důsledky doporučení sebe sama jsou jasné. Onko-log Dr. Mark Scholz prohlašuje, že za roky zkušeností nabyli lékaři jemného, ale účinného způsobu, jak pacienty ovlivnit, aby si vybrali léčbu, kterou jim doporučují. Když se jedná o rakovinu prostaty a lékař je urolog, obvykle doporučuje operaci. Dr. Scholz dále uvádí, že k rozhodnutí dojde, aniž by pacient dostal možnost uvažovat o různých způsobech léčby a jejich vedlejších účincích. Dr. Scholz ří-ká: „K rozhodnutí provést operaci obvykle dojde, aniž by si pacient uvědomil, jak předpojatý je jeho chirurg a poradce v jedné osobě, když doporučuje operaci. Muži si neuvědomí, že na základě zkušenos-tí a praxe si lékaři vytvořili rafinovaný přístup, jak prodávat to, co chtějí. Veškerým svým chováním a řečí těla totiž jasně sdělují, že ope-race je tou nejlepší léčbou. Většina mužů to neprohlédne, až už je poz-dě.“2
Muži s nově diagnostikovanou rakovinou prostaty jsou velice zranitel-ní a mnozí vkládají všechnu svou důvěru do rukou urologa, který je diagnostikoval. Urolog Dr. Bert Vorstman otevřeně popisuje, jaký vliv mají urologové na muže krátce po tom, co je jim diagnostikována ra-kovina prostaty: „Mnozí lékaři se v tomto lékařském byznysu stali do-cela mistry v přesvědčování, pokrytecky se pacientovi podbízejí a účelově mu projevují zájem s cílem zmanipulovat jej, aby přijal způ-sob léčby, která pro něj jako pacienta bude mít malý nebo žádný pří-nos, ale bude velkým přínosem právě pro lékaře.“3
Většina urologů jsou školení chirurgové, a tak lze chápat, že mají sklon doporučovat operaci. Radioterapie IMRT se také zlepšila, takže jejich investice do ní jsou rovněž pochopitelné. Rizika vedlejších účin-ků těchto dvou způsobů léčby ale mohou být tak značná, že mnozí muži, kteří je zažívají, by zpětně byli dali přednost riziku, že by si ra-kovinu vůbec neléčili. Je opravdu neštěstí, že se vynakládá tak málo času a úsilí na plné vzdělání a informování mužů, jak závažné vedlejší účinky při těchto způsobech léčby riskují, když se dostatečně neinfor-mují o jiných druzích léčby, které mají minimální riziko vedlejších účinků.
Kritika nepřichází jen od zdravotních profesionálů. I běžná média se ve stoupající míře zajímají o finanční důsledky toho, když lékaři dopo-ručují sami sebe. Zpravodajka The New York Times Gina Kolata napsa-la ve vydání ze 14. 2. 2010 zajímavý článek „Results Unproven, Ro-botic Surgery Wins Converts“ (Výsledky neprokázány, ale robotická operace si získává přívržence). Gina Kolata hovoří o množství peněz, které se v robotické operaci vydělávají, a cituje lékaře předního lékař-ského centra: „Jde tudy neustálý proud pacientů s rakovinou prostaty a je to… velký, veliký byznys.“ Kolata cituje jiného lékaře, spojeného s jistým předním lékařským střediskem: „Když jednou nemocnice do robota investuje 1,39 miliónů dolarů za přístroj a 14 000 dolarů za rok za smlouvu o službě, má opravdu dobrý důvod ho používat. Lékaři a pacienti se stávají vášnivými zastánci a předpokládají, že to, co je nové, je lepší.“4
S rostoucím množstvím urologů, kteří se stávají spoluvlastníky zařízení na léčbu rakoviny prostaty pomocí radioterapie IMRT, se tu také obje-vuje jasný finanční popud, aby svou léčbu doporučovali.
Zpravodaj The Washington Post Rob Stein napsal 28. 2. 2011 článek o IMRT, „Doctor-Owned Centers Spark Criticism, Scrutiny“ (centra vlastněná lékaři podněcují kritiku a podrobné zkoumání), v němž uvá-dí: „Kritici si všímají, jak se znepokojivě rozvíjí děsivá tendence: lékaři mnoha odborností odkazují pacienty na zařízení, na nichž jsou finanč-ně zainteresováni, na nepotřebné a někdy nebezpečné procedury a zvyšují bobtnající účet národního zdravotnictví.“ Stein pokračuje po-pisem obav různých regulačních úřadů z této tendence. Cituje jednoho vedoucího pracovníka zdravotnictví: „Myslím si, že to je jeden z největších dnešních skandálů Ameriky.“ A dodává: „Opravdu chcete, aby šel váš tatínek k někomu, kdo má velmi podložený důvod mu po-skytnout jeden konkrétní způsob léčby, který ale není nutně v pacientově nejlepším zájmu?“5
Dva zpravodajové z The Washington Post, John Carreyrou a Maurice Tamman napsali 7. 12. 2010 zajímavý článek, „A Device to Kill Can-cer and Lift Revenue“ (Nástroj na zničení rakoviny a zvýšení příjmu). Poukazují zde na mezeru v zákoně, jejímž záměrem je chránit veřej-nost před zneužíváním přístupu, lékaři doporučuji sebe sama: „Skupi-ny urologů po celé zemi využívají výjimky z federálního zákona o doporučo-vání pacientů a spojují se s radiačními onkology, aby se zmocnili lukrativních plateb z pojistného plynoucího od Medicare za radioterapii IMRT.“ Dále uvádějí: „Urologové si pořizují radiační zaří-zení a najímají k jejich obsluze radiační onkology. Pak své pacienty odkazují na léčbu svými vlastními zaměstnanci. Většina plateb od Me-dicare je pak připisována urologům jako vlastníkům zařízení.“ Dále citují Jamese Mohlera, urologa v Ústavu pro rakovinu v Roswell parku v New Yorku, předsedu lékařské komise, která stanovuje národní směrnice pro léčbu rakoviny prostaty: „Je skutečností, že dochází k nadměrné léčbě radioterapií IMRT.“
Dále Dr. Mohlera citují ze studie z roku 2006 uvedené v časopise Journal of the National Cancer Institute, která zjistila, že 45% americ-kých mužů s rakovinou prostaty, kteří podstoupili vnější ozařování, bylo léčeno nadbytečně. Dále uvádějí: „Z analýzy časopisu o požadavcích na krytí léčby ze strany pojišťovny Medicare je patrné, že používání radioterapie IMRT je významně vyšší v pěti státech, kde se nachází nejvíc skupin urologů, kteří vlastní radiační zařízení. Právě v těchto státech (New York, Florida, Pensylvánie, New Jersey a Texas) je 22 ze 37 skupin identifikovaných časopisem, které doporučují samy sebe. V těchto státech byla radioterapie IMRT v roce 2008 používána průměrně u 42% případů čerstvě diagnostikovaných pacientů s rakovinou prostaty. Oproti tomu národní průměr byl jen asi třetinou tohoto objemu.“ Tito zpravodajové pokračují citací statistiky, která ukazuje zřetelný nárůst účtů Medicare v jednotli-vých místech poté, co tam skupiny urologů začínají nabízet radioterapii IMRT. Dále uvádějí, že podrobné zkoumání skupin urologů bylo podníceno ze strany Ame-rické společnosti pro radiační onkologii (American Society for Radiati-on Oncology, ASTRO), jež odsoudila jako naprosto neetickou praxi urologů, kteří odkazují pacienty na léčbu v zařízeních, která sami vlastní.“6
Zpravodajka The New York Times Stephanie Saul v článku „Profit and Questions on Prostate Cancer Therapy“ (Profit a otázka léčby rakoviny prostaty) shrnula, jak je rozhodování urologů o léčbě ovlivňováno fi-nančními faktory. Cituje zneklidnění jiných lékařů, kteří se obávají, že radioterapie IMRT je jen dalším příkladem toho, jak mohou finanční zájmy ovlivňovat rozhodnutí o léčbě. Dále uvádí vyjádření radiačního onkologa Dr. Briana Morana: „Je to všechno poháněno penězi, a je hanba, že se medicína dostala až sem.“ Pokračuje také citací Dr. Eliho Glatsteina, profesora radiační onkologie na University of Pennsylvania, a vyjadřuje jeho obavu, jak velký prospěch mohou mít někteří urolo-gové z léčby, kterou pacientům doporučují: „Není protizákonné to dě-lat,… což ale neznamená, že to je správné.“ Stephanie Saul pokračuje citací statistiky, že radioterapie IMRT s sebou nese riziko impotence: „Nová studie centra Memorial Sloan-Kettering Cancer, které vedlo vět-šinu dřívějšího výzkumu terapie, zjistila, že osm let po skončení léčby se u 49 procent mužů, kteří byli před léčbou potentní, vyvinuly pro-blémy s erekcí.“7
Kritici toho, jak lékaři zneužívají přístup, kdy doporučují sami sebe, nemají problém s tím, kolik peněz urologové vydělávají. Vědí, že léka-ři těžce pracují, aby získali lékařské vzdělání, a mají právo si vydělat peníze, dokonce hodně peněz. Pro pacienty s rakovinu prostaty je ale zásadní, aby byla úspěšně vyléčena bez závažných vedlejších násled-ků. Také je tu obava ohledně nadbytečné léčby, která žene cenu zdra-votní péče nahoru a navyšuje výlohy systému zdravotního pojištění Medicare.
Patrně bude i nadále pokračovat a růst tendence, kdy si urologové po-řizují nákladné lékařská zařízení a následně doporučují sami sebe. Je to součástí měnícího se medicínského trhu, čemuž se budeme muset při-způsobit. Urologové patří mezi jedny z pěti nejlépe placených lékař-ských odborníků. Podle údajů Medscape z WebMD.com dosahovali v roce 2010 příjmu 305 000 dolarů. Stejná zpráva uvádí, že 14% uro-logů si v roce 2011 vydělalo přes 500 000 dolarů.8
Mnohé snahy jsou již v plném proudu – výrobci operačních robotů a přístrojů pro IMRT povzbuzují urology, aby si tyto přístroje pořizova-li nebo aby byli nějak jinak finančně zainteresováni. Tyto přístroje jsou pak vehementně prodávány jako nejlepší dostupná léčba. Urolog Dr. Albert Vorstman kritizuje operaci včetně robotické operace následov-ně: „Moloch byznysu kolem operativní technologie má podporu ze strany některých chirurgů a finančně motivovaných lobbistů. Díky chytrému marketingu se tak podařilo „schválit“ většinové používání vysoce ziskové léčby, která ale nebyla prověřena ze strany FDA (Spo-lečnost pro potraviny a léky).“3
V článku v The Washington Post z 16. 7. 2010 „Robotic Surgery Ex-tends Its Reach in Health Care, Hospital Marketing“ (Robotická opera-ce rozšiřuje svůj dosah v medicíně, nemocniční marketing) zpravodaj-ka Christine Torres popisuje, že nemocnice silně investují do pořizová-ní operačních robotů. Cituje několik lékařů, z nichž jeden říká, že sou-těž je „na rovině billboardů, reklamy, webových stránek a jinde,“ a další lékaře, kteří poukazují na blízký vztah, který mají mnohé ne-mocnice s výrobci robotů. 9
Podobně kritický je ke klamavému marketingu kolem robotických operací Dr. Vorstman: „Komplikace a negativní vliv na kvalitu života následkem radikálního chirurgického/robotického způsobu léčby, jsou ze strany výrobců patrně záměrně minimalizovány, zamlžovány a překru-covány.“3
Někteří možná tyto obavy zametají pod koberec prohlášením, že lékaři mají právo si vydělat. Je tedy třeba znovu zdůraznit, že problémem není samotný výdělek. Problémem je zamlčování či zadržování infor-mací ze strany lékařů. Někteří lékaři prostě pacientům nesdělují, že jsou finančně zainteresováni ve službách, které sami doporučují. Ukažme si to na příkladu. Jak bychom se cítili po zjištění, že finanční poradce, kterého si platíme, aby nám doporučil co největší výdělek s co nejmenším rizikem, dosáhne sám výrazně většího osobního zisku, pokud se zařídíme podle jeho doporučení, a nikoli díky samotné inves-tici? A jak bychom se cítili, pokud bychom také zjistili, že investice, které poradce nedoporučuje, přinesly stejný zisk, ale s mnohem men-ším rizikem?
Z mého průzkumu pojednávaného v desáté kapitole je patrné, jak ne-gativní pocity mají pacienti vůči urologům, kteří je odkazovali na léčbu, kterou sami poskytují. Hlavním důvodem vysokého stupně ne-důvěry pacientů vůči svým urologům v průzkumu pojednávaném v desáté kapitole je stav, kdy lékaři doporučují sami sebe. Důvodem této negativity může být obzvlášť to, že při doporučování určitého druhu léčby lékaři neprozrazují svůj možný finanční zisk. Přibližně devadesát procent (89,7%) pacientů odpovědělo, že nevěří, že většina lékařů říká svým pacientům, když jsou finančně zainteresováni v léčbě, kterou sami doporučují.
V prohlášení Americké lékařské asociace (AMA) o etice se uvádí, že lékaři musí „pacientům odhalovat své finanční zájmy ohledně určitého zařízení, produktu či vybavení, informovat pacienty o možných alter-nativách a ujistit je, že dlouhodobá zdravotní péče není podmíněna při-jetím toho, co sami doporučují“ (vydáno v červnu 2009 na základě zprávy AMA ,Physician Self-Referral CEJA 1-I-08“ – Sebedoporučo-vání lékařů CEJA 1-I-08, přijaté v listopadu 2008).10 Z toho je patrné, že v oblasti medicíny existuje jasné vědomá o tom, jak důležitá je ote-vřenost o finanční zainteresovanosti lékařů v léčbě, kterou sami dopo-ručují.
Pokud by lékaři prostě pacientům sdělovali, že jsou finančně zaintere-sováni ve službách, které doporučují, bude méně problémů. Problém tu ale je, protože mnoho lékařů takto nepostupuje, a příslušné zákony a směrnice jsou oslabeny snahami lobbistů průmyslu rakoviny prostaty natolik, že původní záměr takových směrnic přichází vniveč. Po otáz-ce, do jaké míry může lékař zneužít doporučení svých vlastních slu-žeb, není neobvyklé slyšet například následující odpověď: „Není to přece nic protizákonného.“ Proto je tedy nutné, abychom se osobně ujali odpovědnosti a abychom si sami vyhledali co nejvíce informací a nakonec učinili rozhodnutí na základě toho, co sami víme.

Finanční dopad použití testu PSA

Dne 7. 10. 2011 otřásla průmyslem rakoviny prostaty významná udá-lost, když byl vydán koncept zprávy komise Health and Human Servi-ces Department’s Preventive Services Task Force11 prohlašující, že za-běhlým používáním PSA pro screening rakoviny prostaty se nezachrá-ní dost životů na to, aby bylo oprávněné vystavovat muže riziku ve-dlejších účinků jako úmrtí, inkontinence a impotence vztahující se k této léčbě. Přes 85% mužů je operováno a/nebo dostává tradiční fo-tonovou radioterapii formou IMRT nebo brachyterapie, a proto je třeba předpokládat, že takové riziko je spojeno právě s touto léčbou. Výše uvedená komise doporučila nepoužívat test PSA, pokud muži nemají příznaky, které svědčí o „vysokém podezření na rakovinu prostaty“.
Jedním z možných vysvětlení rostoucího zisku z léčby rakoviny pro-staty je, že test PSA, jak zastánci jeho omezeného používání tvrdí, při-vádí mnohem více lidí k léčbě než předtím, co začal být široce použí-ván. I když test PSA bezpochyby zachránil život některým mužům dí-ky tomu, že s léčbou začali včas, je tento test zároveň jediným nejdů-ležitějším faktorem přispívajícím ke zvyšující se léčbě a výslednému riziku závažných vedlejších účinků. Odpůrci rutinního používání testu PSA při screeningu zdravých mužů namítají, že když se tato praxe za-staví, sníží se tím současný nadměrný objem léčby.
Používání testu PSA se kritizuje většinou kvůli tomu, jak velké množ-ství mužů trpí vedlejšími účinky léčby rakoviny prostaty vyvolanými jeho použitím. Jeho použití na screening zdravých mužů může vést k vyššímu použití léčby, kterou nepotřebují. Celá záležitost se kompli-kuje tím, jak kvůli svým finančním zájmům urologové doporučují pa-cientům diagnostikovaným s rakovinou prostaty pro léčbu sami sebe nebo svého kolegu. Bude-li pokračovat současná tendence, kdy se po-čet léčených mužů zvyšuje právě na základě rutinního používání testu PSA, budou tento přístup jen velmi těžko vysvětlovat ti, kdo z něj mají značný finanční prospěch, protože takový přístup se může mnoha li-dem jevit jako jasný konflikt zájmů.
Dne 18. 1. 2002 dva lékaři, Dr. Gavin Yame a Dr. Michael Wilkes, na-psali svůj názor do otevřeného fóra v San Francisco Chronicle pod názvem „Prostate Cancer Screening – Is It Worth the Pain?“ (Screening rakoviny prostaty – stojí to za tu bolest?).12 Tito dva lékaři poukázali na skutečnost, že pro rutinní používání PSA u zdravých mužů chybí potřebné podpůrné důkazy. Článek vyvolal prudkou reakci. V následují-cím článku dostupném na internetu tito dva lékaři popsali, jakým útokům musí za své vyjádření ohledně používání PSA čelit. Nejagresivnější odpověď na rutinní screening přišla od těch, kdo mají prospěch z jeho používání a jejich zastánců. Mezi takovými zastánci je i neziskové skupina na obhajobu pacientů, která získala podstatnou finanční podporu právě od těch, kdo mají prospěch z používání testu PSA pro rutinní screening u zdravých mužů. Při vysvětlování, proč ten-to názor vyvolal tolik odporu, tito autoři zdůraznili: „Prostě jsme se odvážili si na mocnou pro-screeningovou lobby došlápnout. Tato lob-by povzbuzuje všechny zdravé muže, aby podstupovali test PSA, a tím se dostává do velkého konfliktu zájmů, protože je podporována vý-robci zařízení pro léčbu rakoviny prostaty nebo je na ně vázána.“13
Evropská studie, která zjišťovala relativní hodnotu použití screeningu PSA, zjistila, že její přínos je ve skutečnosti malý. Výzkumníci zjistili, že 48 mužů, kteří nejsou ve smrtelném nebezpečí rakoviny prostaty, by mělo jít na screening, aby předešli jednomu úmrtí na tuto nemoc za devět let. Sečteno a podtrženo, pro záchranu jednoho života by mělo riskovat vedlejší účinky léčby 48 mužů.14
Studie MUDr. H. Gilberta Westa a MUDr. Petera Albertsena publikova-ná online 31. srpna v časopise Journal of the National Cancer Institute uvedla, že 1,3 miliónů mužů mělo diagnostikovánu rakovinu prostaty, která by nebyla odhalena bez testů PSA, přičemž přes milión těchto mužů byl léčen mezi roky 1986 a 2005. Při výpočtu úmrtnosti na ra-kovinu prostaty studie uvedla, že na 1 muže, který se vyhne smrti, mu-sí být zcela zbytečně diagnostikováno a léčeno 20 až 50 mužů. Nad-měrný objem léčby by nemusel být až takovým problémem, pokud by s tím ovšem nebyly spojeny velmi nepříznivé vedlejší účinky. Na kon-ci studie se uvádí: „Patrně třetina pacientů bude trpět problémy, jako je impotence nebo inkontinence.“15
Autor tohoto testu, Dr. Richard J. Ablin, na základě těchto komplikací nazval jeho široké používání „pohromou pro veřejné zdraví“.16 Ablin se dále vyjadřuje: „Lékařská komunita se musí postavit tváří v tvář skutečnosti a zastavit nevhodné používání screeningu PSA. Tím ušetří miliardy dolarů a uchrání milióny mužů před nepotřebnou, vysilující léčbou.“
Dr. Otis Brawley, hlavní lékařský a vědecký referent při Americkém úřadu pro rakovinu vystoupil na podporu doporučení Komise preven-ce Oddělení zdravotních služeb v prohlášení na CNN.com. Dr. Brawley uvádí: „Chovají se jako zapálení věřící a se skutečně nábožným zápa-lem provádějí masový screening v obchodních střediscích, na trzích a na parkovištích velkoobchodů. Screening podporují lékaři, nemocni-ce, společnosti vyrábějící lékařské a lékárenské přístroje, politici a dokonce i výrobci plen pro dospělé. Většina těchto sponzorů chce sloužit veřejnosti, ale mnozí z toho mají prospěch. Mnozí jsou tímto prospěchem dokonce zcela zaslepeni.“17
V novém úvodníku Dr. Ablin prohlašuje, že dvojnásobný vzrůst zby-tečných diagnóz a nadbytečné léčby více než milionu mužů má pří-mou vazbu na nevhodné používání testu PSA, který vyvinul. Prohlašu-je, že „vědecká povaha“ testu PSA byla extrapolovaná mimo své mož-nosti, a poukazuje na to, že tento test není určen specificky pro rakovi-nu, protože rakovinu neidentifikuje. Prohlašuje, že jeho použití pro identifikaci rakoviny prostaty je jen „o něco lepší, než si hodit mincí“. Také zpochybňuje hodnotu biopsie podnícené používáním testu PSA a cituje výzkum poukazující na to, že 45% až 80% mužů, kteří měli screening mezi 50 a 75 lety věku, má latentní (histologickou) asymptomatickou rakovinu a dodává, že u takové biopsie může být rakovina snadno nalezena. Svůj pohled vysvětluje tím, že v průměrné populaci zdravých mužů jich víc než polovina má latentní, život neo-hrožující rakovinu prostaty, kterou není třeba léčit. Ablin dále namítá, že další vážnou slabinou testu PSA je jeho neschopnost odlišit smrtel-nou rakovinu prostaty od rakoviny prostaty, která nám pravděpodobně neublíží. Co se týče výsledného „skóre“ testu PSA, Ablin prohlašuje, že „neexistuje jediná či absolutní hladina PSA určující rakovinu prosta-ty“. Ablin se pak ptá: „Říká nám to tedy vůbec něco o smyslu scree-ningu na rakovinu prostaty?“18

Astroturfing: Falešné skupiny financované lékařsko-průmyslovým komplexem

Bill, tovární dělník v důchodu, seděl v pohodlném plyšovém křesle a užíval si ranní zprávy. V reklamním bloku se objevilo něco, co vy-padalo jako oznámení veřejných služeb. Začalo to videem průměrného muže středního věku obklopeného dětmi s vnoučaty. Byla to dojemná scéna, která na Billa zapůsobila. Do rodinné idylky promluvil klidný hlas: „Joe má rakovinu, na kterou by mohl zemřít, pokud se nebude léčit. Účinná léčba je dostupná, ale Kongres Joeovi brání ji přijmout. Volejte svým senátorům a kongresmanům a řekněte jim, že chcete podpořit zákon Kongresu, který by Joeovi umožnil přijmout pomoc, kterou tolik potřebuje.“ Když pomalu mizí obraz Joea a jeho rodiny, hlas vybízí: „Volejte hned a podpořte Joea. Jeho rodina ho potřebuje.“ Jiný hlas pak říká: „Toto oznámení podpořila nevládní organizace Pa-cienti pro lepší léčbu rakoviny zaměřená na zlepšení léčby rakoviny.“ Dojat tím, co viděl, Bill zvedá telefon a volá svým senátorům a kongresmanům a říká jim, aby podpořili zákon k záchraně Joeova života.
* * * *
Nejedná se o pravdivý příběh ale fiktivní příklad, jak je nekalým mar-ketingem ze strany medicínsko-průmyslového komplexu dosahováno požadovaného záměru. Skupinu „Pacienti pro lepší léčbu rakoviny“ jsem si vymyslel, ale protože je tolik podobných skupin, které se mas-kují jako neziskové základní organizace pacientů, jakákoli podobnost s existující skupinou je čistě náhodná. V uvedeném příkladě Kongres zvažoval reformu Medicare včetně snahy omezit nepotřebnou léčbu způsobující zvyšování výdajů. Záměrem výše uvedené reklamy bylo podvodně vytvořit dojem, že pacientů s rakovinou přibylo, a spojit se v protestu vůči navrženým omezením, ale ve skutečnosti to byla vy-myšlená skupina, kterou vytvořila PR agentura.
Tento příklad odráží rostoucí tendenci, které se říká „Astroturfing“ (viz třeba www.wikipedia.org), kdy smyšlené, podvodné neziskové organi-zace, vytvořené částmi medicínsko-průmyslového komplexu lobují v Kongresu, aby podpořil jejich vlastní zájmy. Místo toho, aby byly zákonnými organizacemi na obhajobu a podporu pacientů, které opravdu zastupují zájmy pacientů, představují tyto skupiny zájmy průmyslu zdravotní péče, který těží z toho, co obhajují. Počet organi-zací typu Astroturf roste a jsou patrné ve všech oblastech společnosti. Obzvlášť jsou vidět v oblasti zdravotní péče, včetně rakoviny prostaty.
Většina lidí plně nechápe, co organizace typu Astroturf je a o co jí jde. Hlavním účelem takových organizací je oklamat veřejnost tím, že předstírají, že jsou něčím, čím nejsou. Dokonce, i když jsou vytvořeny jako neziskové organizace, jsou vytvořeny k tomu, aby zaštiťovaly své statutární sponzory a jejich agendu. Na rozdíl od mnoha skutečných základních organizací, které musí bojovat o dotace, organizace typu Astroturf mají téměř neomezené fondy. Používají peníze k najímání velmi nadaných zaměstnanců, aby řídili jejich podvodné skupiny. Jsou zdatní v najímání skutečných pacientů, kteří buď pracují dobrovolně, nebo dostávají plat. Takové skupiny dělají svou „práci“ skutečně velmi dobře a na jejich webových stránkách je jasně patrné, co mohou zmoci peníze. Používají zavedené konzultanty, právníky, odborníky na styk s veřejností, reklamu, marketing, výzkumníky a jiné lidi a zapojují je do účinných analýz trhu mezi různými cílovými skupinami, aby viděli, co funguje a co ne, a zmanipulovali tím veřejnost k podpoře své fi-remní politiky.
Roste obava ze zvyšujícího se počtu organizací typu Astroturf, které se maskují jako nezávislé podpůrné skupiny pacientů. Matoucí je, že ně-které z těchto skupin skutečně poskytují hodnotné a nápomocné in-formace a služby. Většinou pořádají veřejné diskuze, kde se pacienti mohou dozvědět o svých specifických zdravotních problémech a získávají podporu, když vidí, jak se druzí vypořádali se stejným pro-blémem. Mnohé z těchto skupin vznikly jako skutečně objektivní, ne-závislé organizace, ale postupně byly plně uchváceny částmi medicín-sko-průmyslového komplexu. Problémem je jejich podvádění, když předstírají, že jsou nezávislými základními neziskovými organizacemi pacientů.
Zatímco některé ze skupin typu Astroturf poskytují hodnotné služby, představovat se jako základní skupiny zastávající se pacientů je velice neupřímné nejen pro členy, kteří do organizací vstoupili s upřímnou touhou pomoci milovanému člověku nebo členu rodiny, ale také vůči lidem ovlivněným prohlášeními na jejich obhajobu.
Mnohé z těchto organizací byly vytvořeny v národním měřítku s místními skupinami v mnoha státech a mají přes 100 000 „členů“. Až se setkáte s pečlivě připravenými, moderními webovými stránkami o rakovině, přečtěte si rubriku „o nás“. Klikněte na tento odkaz a prohlédněte si zázemí těch, kteří tyto stránky spravují. Také se podí-vejte na představenstvo. Když budete tyto informace prohlížet, také pravděpodobně uvidíte řadu jednotlivců s úzkými vazbami na medi-cínsko-průmyslový komplex. Patrně ale neuvidíte prohlášení o tom, kdo tyto stránky sponzoruje.
V březnu 2003 byl v časopise The British Medical Journal publikován objevný článek Jeanne Lenzer „My také! Mezinárodně,“ prohlašující, že jedna z největších neziskových organizací na světě, obhajující a podporující pacienty, získala 95% ze svých dotací od farmaceutické-ho průmyslu. Článek uvádí: „Skutečnost, že jisté ,základní‘ organizace jsou bohatě sponzorovány farmaceutickým průmyslem, může být vel-kým překvapením pro většinu veřejnosti, která důvěřuje v nezávislost neziskových organizací.“19
Je potřeba mít na mysli, že ne všechny neziskové organizace na obha-jobu a podporu pacientů jsou organizace typu Astroturf. Problémem je, když takové skupiny nezveřejní své zdroje. Skupiny na obhajobu a podporu pacientů typu Astroturf budou nadále prosazovat zájmy svých firemních sponzorů. Příkladem je jejich odpor k omezení rutin-ního používání testu PSA při screeningu zdravých mužů. Některé sku-piny na podporu pacientů se spojují v nátlaku, aby se testy PSA dále používaly jako rutinní screening. Některé z těchto skupin upřímně věří, že PSA screening by měl pokračovat ve svém současném rozsahu a došly k tomuto rozhodnutí nezávisle na vnějším vlivu nebo tlaku. Problém je, že když jsou skupiny na obhajobu pacientů silně podporo-vány těmi, kdo finančně profitují z pokračujícího používání PSA pro rutinní screening zdravých mužů, silně se tím znevažuje jejich objekti-vita, která je takovým financováním ovlivněna.
Novinář Ray Moynihan, praktická lékařka Iona Heath a profesor kli-nické farmakologie David Henry publikovali fascinující článek „Selling Sickness: the Pharmaceutical Industry and Disease Monge-ring“ (Prodávání nemoci: farmakologický průmysl a obchod s nemocí), který pojednává o tom, jak jsou skupiny na obhajobu paci-entů používány k dosahování cílů medicínsko-průmyslového kom-plexu. Článek byl publikován v časopise The British Medical Journal v roce 2002 a citován na webové stránce napojené na National Cancer Institute. Autoři v něm uvádějí: „V souvislosti s mnoha kategoriemi nemocí se objevilo mnoho neformálních sdružení, zahrnujících za-městnance farmaceutických firem, lékaře a skupiny pacientů. Tato sdružení si údajně kladou za cíl zvyšovat veřejné povědomí o málo diagnostikovaných a špatně léčených problémech, přičemž se snaží vytvořit dojem, že jejich náhled je rozšířený. Tyto kampaně zacílené na ,zvýšení povědomí o nemoci‘ mají obvykle přímou vazbu na marke-tingové strategie určitých společností, a tak jsou vlastně zacíleny na rozšíření trhů pro nové farmaceutické výrobky. Naproti tomu jiné, al-ternativní přístupy, zdůrazňující relativně nezhoubnou povahu problé-mu, jsou bagatelizovány nebo ignorovány.“20
Astroturfing nemůže přežít světlo dne. Přežívá, jen když jsou zastírány skutečnosti. Rostoucí množství lékařů, lékařských časopisů a lékařských institucí nyní požaduje informace o jakémkoli sponzoro-vání poskytovaném jakoukoli částí medicínsko-průmyslového kom-plexu. V ideálním světě by skupiny na obhajování a podporu pacientů, financované velkými zdravotními společnostmi, odhalily své zdroje, aby u jejich veřejných prohlášení mohla tato skutečnost být brána v potaz. Tento problém vrhá světlo na jejich zdroje a ukazuje, že pra-vým důvodem jejich existence je podvod. Skupiny typu Astroturf by tedy nebyly příliš účinné, kdyby musely odhalit, kdo je vede a dotuje.
V době, kdy tato kniha vychází, se na poli rakoviny prostaty rozrůstá bitva obrovských rozměrů o doporučení komise ohledně screeningo-vého použití testu PSA u zdravých mužů. Uznávaní odborníci v oblasti zdraví na obou stranách argumentují pro toto doporučení nebo proti němu. Jestliže budou doporučení komise plněna (byla dokončena 22. 5. 2012, viz kapitolu 12), nastane významný úbytek aktivní léčby ra-koviny prostaty a velké množství mužů bude uchráněno škodlivé léčby, která jim neprodlužuje život. Nastane také významný propad příjmů průmyslu rakoviny prostaty, což je proti zájmům tohoto prů-myslu. Ale průmysl rakoviny prostaty má v rukávu eso, skupiny typu Astroturf, které se vytvořily napříč Amerikou. Mezi nejsilnější hlasy křičící proti změnám budou totiž právě skupiny typu Astroturf. Peníze, které průmysl investuje na rozvoj a podporu těchto skupin, se jim roz-hodně vyplatí, když se klamavě prezentují jako základní organizace vytvořené zainteresovanými pacienty. Pak se rozjede velká marketin-gová akce, třeba ve stylu smyšleného příkladu na začátku tohoto oddí-lu. Průmysl rakoviny prostaty tak bude využívat své organizace typu Astroturf, aby naléhaly na pokračující používání PSA pro screening zdravých mužů.

Závěr

Máte-li čerstvě diagnostikovánu rakovinu prostaty, čeká vás těžká do-ba. Na první pohled se zdá logické poslechnout rady urologa, který vám rakovinu prostaty diagnostikoval. Problém je, že s jistými druhy léčby jsou spojeny mocné finanční pobídky. Takové druhy léčby mo-hou přinést urologovi významný zisk, ale vám velké utrpení kvůli zá-važným vedlejším účinkům, kterým se však lze vyhnout. Lékařští eti-kové a regulační úřady se nadále snaží poukázat na přístupy, kdy léka-ři doporučují sami sebe, přičemž může trvat ještě dlouho, než se věci někam pohnou. Záležitost nejlepšího používání testu PSA tak není jas-ná. Existují hodnotné pohledy s dobrým úmyslem, zda PSA používat na screening zdravých mužů či nikoli. Sám jsem přežil rakovinu pro-staty a vnímám hodnotu testu PSA pro screening, ale také si všímám, jak je test PSA zneužíván ke směrování mužů na léčbu, která nemusí být v jejich nejlepším zájmu. Když vám tedy bude urolog diagnostiko-vat rakovinu prostaty a doporučovat operaci nebo IMRT, kterou by provedl on nebo jeho kolega, zeptejte se, zda je v tomto léčebném po-stupu nějak finančně zainteresován. Sečteno a podtrženo, s průmyslem rakoviny prostaty jsou spojeny velké peníze, což bude pravděpodobně úspěšné bránit tomu, aby se plnilo doporučování preventivní komise minimalizovat používání testu PSA. Organizace typu Astroturf budou pravděpodobně šířit zkreslené informace s cílem vyvolat obavy a nejistotu u mužů s rakovinou prostaty, aby pak od lékařů test poža-dovali.
Rakovina prostaty je ve své podstatě velmi nebezpečná, a proto na ni někteří lidé nahlížejí jako na národní katastrofu. V takové situaci musí-te mít větší znalosti o různých druzích léčby a jejich vedlejších účin-cích a také hledat nezávislý názor u jiného lékaře, onkologa. Každý muž s čerstvou diagnózou rakoviny prostaty by si měl být vědom pěti úskalí průmyslu rakoviny prostaty.

Pět úskalí průmyslu rakoviny prostaty

Muži s čerstvou diagnózou rakoviny prostaty čelí pěti úskalím průmys-lu rakoviny prostaty:
1. Moc obrovského množství peněz vytvořených současnou léčbou rakoviny prostaty, což vede mnoho mužů do situace, kdy zbytečně dostávají nadměrný objem léčby.
2. Významné finanční zájmy v pozadí operace a radioterapie IMRT – dvou druhů léčby s vysokým rizikem vedlejších účinků.
3. Rostoucí praxe, kdy lékaři doporučují sami sebe nebo své kolegy, pokud jde o tyto dva protěžované druhy léčby.
4. Silné marketingové úsilí, kdy je doporučována léčba rakoviny pro-staty s vysokým rizikem vedlejších účinků. Tento marketing je často zavádějící a diskredituje protonovou terapii a jiné méně invazivní druhy léčby.
5. Organizace typu Astroturf, které jsou řízeny a financovány ze strany medicínsko-průmyslového komplexu, a přitom se maskují jako spontánní základní skupiny pacientů.